Internal Medicine · L-47

炎症性腸疾患

Inflammatory Bowel Diseases

前提：病態: 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・クローン病）
疾患: クローン病壊疽性膿皮症潰瘍性大腸炎
検査値: 便中カルプロテクチン

🧠 全体像：炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）はCrohn病と潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）を中心とする慢性再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）性疾患である。感染を除外して内視鏡・組織で診断し、症状だけでなくバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）と粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症を標的に、ステロイド非使用寛解を目指す。

Crohn病と潰瘍性大腸炎

特徴	Crohn病（CD）	潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）（UC）
分布	口腔〜肛門のどこでも；回腸末端terminal ileum回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端）・大腸が多い	直腸から口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）へ連続する大腸病変
深さ	全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）	主に粘膜層
内視鏡	区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）、縦走潰瘍longitudinal ulcer縦走潰瘍（longitudinal ulcer）longitudinal ulcer（縦走潰瘍）、敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像）	連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）発赤、易出血、潰瘍、偽ポリポーシスpseudopolyposis偽ポリポーシス（pseudopolyposis）pseudopolyposis（偽ポリポーシス）
組織	非乾酪性肉芽腫noncaseating granuloma非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）noncaseating granuloma（非乾酪性肉芽腫）を認めることがある	陰窩構造異常crypt architectural distortion陰窩構造異常（crypt architectural distortion）crypt architectural distortion（陰窩構造異常）、陰窩底形質細胞増多basal plasmacytosis陰窩底形質細胞増多（basal plasmacytosis）basal plasmacytosis（陰窩底形質細胞増多）、陰窩膿瘍crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍）
代表症状	腹痛、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、体重減少、肛門病変	血性下痢、切迫感urgency切迫感（urgency）urgency（切迫感）、しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）
合併症	狭窄、閉塞、瘻孔、膿瘍、吸収不良	重症出血、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔
喫煙	発症・再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）リスクを上げる	発症リスクとの関係は異なるが喫煙を治療に用いない
手術	合併症を治すが疾患は再発し得る	全大腸・直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）で腸炎は根治可能

関節炎・脊椎炎、ぶどう膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）、血栓症、胆石・腎結石を合併する。原発性硬化性胆管炎PSC原発性硬化性胆管炎（PSC）PSC（原発性硬化性胆管炎）は特にUCと関連する。

Crohn病のMontreal分類では、病変部位に加えて病型（behavior）をB1炎症型（非狭窄・非穿通）、B2狭窄型stricturing狭窄型（stricturing）stricturing（狭窄型）、B3穿通型penetrating穿通型（penetrating）penetrating（穿通型）に分け、肛門病変を修飾因子modifier修飾因子（modifier）modifier（修飾因子）として記録する。これは将来の閉塞・瘻孔・手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）と治療強度を考える共通言語になる。

診断と活動性評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・血便・腹痛・体重減少"] --> B["便培養／PCR＋C. difficileで感染除外"]
    B --> C["血算・CRP・アルブミン・鉄/B12＋糞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便カルプロテクチン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>までの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>＋多部位生検"]
    D --> E{"Crohn小腸・瘻孔／膿瘍疑い"}
    E -->|"はい"| F["MRE／CTE、肛門病変は骨盤MRI"]
    E -->|"いいえ"| G["病型・範囲・重症度を分類"]
    F --> G
    G --> H["症状＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>＋内視鏡で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Goals'>治療目標</span>を追跡"]

便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）は炎症性疾患と機能性症状の鑑別・経過観察に有用だが、感染やNSAIDsでも上昇する。カプセル内視鏡capsule endoscopyカプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡）は小腸病変に有用だが、狭窄を除外してから用いる。急性重症UCでは全大腸内視鏡full colonoscopy全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡）を避け、慎重なS状結腸内視鏡検査（sigmoidoscopy）と生検を行う。

治療開始前に結核、HBV、ワクチン接種、感染リスクを評価し、栄養、貧血、骨、血栓、癌サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）も計画する。

治療原則

潰瘍性大腸炎

軽症〜中等症：病変範囲に応じ経口・直腸メサラジンmesalazineメサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン）（5-ASA）。不十分ならブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）MMXまたは全身ステロイドで寛解導入する。
中等症〜重症：早期に高度治療を選ぶ。抗TNF、ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）、ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ）、IL-23阻害薬、JAK阻害薬、S1P受容体調節薬S1P receptor modulatorS1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬）などから重症度、既治療、感染・血栓・悪性リスク、妊娠希望を考慮する。
急性重症UC：入院し静注ステロイド、感染除外、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を行い、3日程度で反応不十分ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはカルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）による救済、同時に外科相談。中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、制御不能出血、治療不応は緊急結腸切除術を要する。

Crohn病

限局性軽症回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部）病変ではブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）を寛解導入に使用できる。5-ASA／スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）をCrohn病の一般的な寛解導入・維持の中心にしない。
中等症〜重症・高リスクでは抗TNF、ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ）、ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）、IL-23阻害薬、JAK阻害薬など高度治療を早期に検討する。
膿瘍は抗菌薬と画像下ドレナージ、狭窄・閉塞、瘻孔、穿孔、難治性出血、癌は外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を組み合わせる。肛門瘻は骨盤MRI、ドレナージ／シートンsetonシートン（seton）seton（シートン）と薬物治療を統合する。

全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）は寛解導入のブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）であり、維持療法にしない。チオプリンやメトトレキサートは作用発現が遅く、単独の急性寛解導入薬ではない。症状消失だけで炎症制御と判断せず、CRP・便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）と内視鏡で目標達成型治療treat-to-target目標達成型治療（treat-to-target）treat-to-target（目標達成型治療）を行う。

長期管理

栄養不良、鉄・B12・葉酸、ビタミンD、骨密度を評価する。Crohn病の活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）や小児では経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）が重要となる。
インフルエンザ、COVID-19、肺炎球菌、帯状疱疹、HBV、HPVなどを免疫抑制前に整える。生ワクチン接種は免疫抑制中を避ける。
大腸病変の罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）・範囲、PSC、家族歴に応じ異形成サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）を行う。
強い腹痛・膨満、発熱、頻脈、排便停止、出血増加は中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、閉塞、膿瘍、穿孔を疑い緊急評価する。

まとめ

Crohn病はskip・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）、UCは直腸から連続する粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症が基本である。
感染除外後に内視鏡・組織で診断し、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）と粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）症まで追跡する。
ステロイドは導入に限り、病型・リスクに応じ高度治療を早期に選び、緊急外科適応を逃さない。