Internal Medicine · L-46
感染性胃腸炎
Gastroenteritis
- 前提：病態
- 腸炎下痢の起因体とその診断
- 前提：正常
- 水・カリウム・ナトリウムの吸収
- 疾患
- 細菌性急性胃腸炎
- 症状
- 比較的徐脈
🧠 全体像：急性感染性胃腸炎の多くは自然軽快し、治療の中心は経口補水である。血便、高熱、強い腹痛、敗血症、免疫不全、集団発生では便検査を行い、STECが疑われる血性下痢には抗菌薬と止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）を避ける。
重症度と初期評価
下痢、嘔吐、腹痛、発熱を来す。まず血圧、脈拍、意識、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、尿量、体重変化から脱水・ショックを評価する。
神経危険徴候
- 血便・粘血便、高熱、強い局所腹痛、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、敗血症。
- 飲水不能、乏尿、意識変容、重い電解質異常、AKI。
- 乳幼児、高齢者、妊娠、免疫不全、重大な併存症。
- 14日以上持続、最近の抗菌薬・入院、海外渡航、集団発生。
虫垂炎、IBD、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）、薬剤性下痢、甲状腺・吸収不良など非感染性non-infectious非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性）疾患も考える。
疫学からみた原因
ウイルス性胃腸炎
| 病原体 | 潜伏期の目安 | 伝播・特徴 |
|---|---|---|
| norovirus | 1〜2日 | 糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）、エアロゾルaerosolエアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル）化した吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）、媒介物fomites媒介物（fomites）fomites（媒介物）、食品・水；全年齢の集団発生 |
| rotavirus | 1〜4日 | 主に糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）；乳幼児で重症脱水、成人では旅行・集団発生もある |
| 腸管アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス） | 8〜10日 | 糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）；幼児の比較的長い水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便） |
| アストロウイルスAstrovirusアストロウイルス（Astrovirus）Astrovirus（アストロウイルス） | 1〜5日 | 糞口fecal-oral糞口（fecal-oral）fecal-oral（糞口）；乳幼児・高齢者に多く、比較的軽症 |
細菌性胃腸炎
| 病原体・病型 | 主な曝露・特徴 | 便・治療上の注意 |
|---|---|---|
| セレウス菌Bacillus cereusセレウス菌（Bacillus cereus）Bacillus cereus（セレウス菌）／S. aureus | 米飯、常温放置・不十分な冷蔵、調理者からの汚染 | 既成毒素S. aureus既成毒素（S. aureus）S. aureus（既成毒素）で急な嘔吐、通常は支持療法 |
| enterotoxigenic E. coli | 旅行、汚染水・食品 | 分泌性水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）、通常は白血球・血液なし |
| C. perfringens | 加熱後に不適切保存した肉料理 | 水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）・腹痛、通常は自然軽快 |
| Vibrio cholerae | 汚染水・魚介 | 大量分泌性の米のとぎ汁様便rice-water stool米のとぎ汁様便（rice-water stool）rice-water stool（米のとぎ汁様便）、迅速な補液 |
| Campylobacter | 加熱不十分な鶏肉・未殺菌乳unpasteurized milk未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳）、発熱・血便 | 重症・高リスクではマクロライドを検討 |
| 非チフス性S. typhiチフス性（S. typhi）S. typhi（チフス性）サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属） | 鶏卵、家禽poultry家禽（poultry）poultry（家禽）、爬虫類 | 多くは補液のみ；重症・菌血症リスクで抗菌薬 |
| 赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌） | 少量菌で人―人伝播、発熱・しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）・血便 | 感受性に基づき治療し、公衆衛生public health公衆衛生（public health）public health（公衆衛生）対応 |
| STEC/EHEC | 加熱不十分な肉など、血便、HUS | 抗菌薬・腸管運動抑制薬を避ける |
| Yersinia | 加熱不十分な豚肉、右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）痛・虫垂炎様症状pseudoappendicitis虫垂炎様症状（pseudoappendicitis）pseudoappendicitis（虫垂炎様症状）（pseudoappendicitis） | 多くは支持療法 |
| C. difficile | 抗菌薬・医療曝露 | 専用検査・治療、不要な抗菌薬中止 |
分泌性・毒素性下痢では便白血球や血液を欠くことが多く、侵入性・炎症性下痢では便中白血球、血液、発熱が目立つ。ただし便所見だけで病原体を確定しない。腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）／パラチフスparatyphoidパラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス）では旅行歴、持続熱、比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）、バラ疹rose-colored maculesバラ疹（rose-colored macules）rose-colored macules（バラ疹）、肝脾腫など全身感染像を確認する。
検査
flowchart TD
A["急性下痢・嘔吐"] --> B{"脱水／ショック"}
B -->|"あり"| C["蘇生＋電解質・腎機能"]
B -->|"なし"| D["経口補水"]
C --> E{"血便・高熱・強い腹痛・敗血症・高リスク"}
D --> E
E -->|"あり"| F["便マルチプレックスPCR/培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Shiga toxin'>志賀毒素</span>±C. difficile"]
E -->|"なし"| G["原則検査不要"]
F --> H["結果と臨床像を統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>"]発熱、血性／粘液便mucoid stool粘液便（mucoid stool）mucoid stool（粘液便）、強い腹痛、敗血症ではサルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Campylobacter、Yersinia、STEC、C. difficileなどを検査する。STECは培養と志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）／遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）を組み合わせる。敗血症、腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）疑い、免疫不全では血液培養を採る。持続性下痢・旅行・免疫不全では寄生虫検査を追加する。多項目PCR陽性は生存菌や病因性を保証しないため臨床像と合わせる。
治療
- 第一選択は低浸透圧の経口補水液ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution）ORS, oral rehydration solution（経口補水液）。ショック、重度脱水、意識障害、経口不能では等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を静注し、K・ブドウ糖を補正する。
- 食事は耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）性に応じ早期再開し、乳児の母乳を継続する。
- ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）は発熱・血便・炎症性下痢、C. difficile、重症大腸炎疑いでは避ける。
- 多くの水様性下痢に経験的抗菌薬は不要。例外は重い細菌性赤痢bacillary dysentery (shigellosis)細菌性赤痢（bacillary dysentery (shigellosis)）bacillary dysentery (shigellosis)（細菌性赤痢）、敗血症を伴う旅行関連、免疫不全重症例、腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）疑いなどで、培養と地域耐性に基づく。
- STEC O157または志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素） 2産生／型不明では抗菌薬を避け、Hb、血小板、クレアチニンを追ってHUSを監視する。
手洗い、食品加熱、汚染面の消毒、就業・登園制限や届出notification届出（notification）notification（届出）は病原体と地域規則に従う。抗菌薬を自己判断で開始しない。
まとめ
- 急性胃腸炎はまず脱水・ショックを評価し、経口補水を治療の中心とする。
- 血便、高熱、敗血症、高リスクで便検査を行い、結果と曝露歴で標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）する。
- STEC疑いでは抗菌薬・止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）を避け、HUSを監視する。