Internal Medicine · L-45

消化性潰瘍・Helicobacter pylori感染

Peptic Ulcer and Helicobacter pylori Infection

前提：病態: カンピロバクター属とヘリコバクター・ピロリ消化性潰瘍胃酸分泌に作用する薬・胃粘膜保護薬
前提：正常: 胃液分泌とその調節
疾患: 消化性潰瘍
検査値: ヘリコバクター・ピロリ抗体

🧠 全体像：消化性潰瘍の二大原因はピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）とNSAIDsである。H. pyloriは耐性を考慮したレジメンで除菌し、全例で治療終了後の除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）を行う。出血・穿孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞）は緊急対応を要する。

病態と原因

潰瘍は胃・十二指腸粘膜の欠損mucosal break粘膜の欠損（mucosal break）mucosal break（粘膜の欠損）が粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えたもので、より表在性のびらんと区別する。酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）などの攻撃因子aggressive factor攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子）と、粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・プロスタグランジン・血流など防御因子defensive (protective) factor防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子）の不均衡で生じる。

H. pylori：ウレアーゼで局所環境local environment局所環境（local environment）local environment（局所環境）を変え、慢性炎症と粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）を起こす。十二指腸・胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）、胃MALTリンパ腫、胃癌と関連する。
NSAIDs／アスピリン：COX阻害によりプロスタグランジン依存性粘膜防御を低下させる。高齢、潰瘍歴、抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・グルココルチコイド併用で出血リスクが上がる。
その他：重症生理的ストレス、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、Crohn病、CMVなど。香辛料や通常の心理的ストレスを主原因としない。

心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、悪心を来すが、症状だけで胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）と十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）を区別できない。高齢者・NSAID使用者では無症候のまま出血することがある。

診断

flowchart TD
    A["消化性潰瘍／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia (indigestion)'>消化不良</span>を疑う"] --> B{"出血・貧血・体重減少・嚥下障害など"}
    B -->|"あり"| C["上部内視鏡＋必要な生検"]
    B -->|"なし"| D["年齢・癌リスクに応じH. pylori非侵襲検査"]
    C --> E["生検ウレアーゼ／組織検査"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urea breath test (UBT)'>尿素呼気試験</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool antigen'>便中抗原</span>"]
    E --> G{"H. pylori陽性"}
    F --> G
    G -->|"はい"| H["耐性を考慮して除菌"]
    H --> I["終了4週以降に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of cure'>除菌判定</span>"]

活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）の非侵襲検査は尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）または便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）。血清抗体は既感染と活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）を区別できず、除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）に使わない。PPI／PCABpotassium-competitive acid blockerPCAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（PCAB）は検査前2週、抗菌薬・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）は4週中止できると偽陰性を減らす。胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）では悪性を除外するため生検し、治癒確認内視鏡を病変・リスクに応じて行う。

H. pylori除菌

感受性が不明な初回治療では、14日間のビスマス四剤療法bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）（PPI＋ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）＋テトラサイクリン＋メトロニダゾール）が代表的第一選択である。リファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）やボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）–アモキシシリン二剤療法などは地域の承認・既治療・アレルギー・耐性に応じて選ぶ。

クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）やレボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）療法を感受性不明のまま経験的に用いず、感受性が確認された場合に限る。治療歴を確認し、既に使った抗菌薬を原則避ける。全例で抗菌薬終了4週以上、PPI／PCABpotassium-competitive acid blockerPCAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（PCAB）中止2週以上後に呼気・便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）または生検で除菌成功を確認する。

潰瘍治療と合併症

NSAIDは可能なら中止し、PPIで治癒を促す。継続必須なら最小量、COX-2選択薬、PPI併用を消化管・心血管リスクから検討する。
喫煙を中止し、個々に症状を悪化させる飲酒・食品を調整する。画一的な厳格食を必要としない。
H. pylori陰性・NSAID非使用では、検査偽陰性、他薬剤、Crohn病、感染、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、悪性を再評価する。

合併症	手掛かり	初期対応
出血	吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、貧血、ショック	蘇生、IV PPI、早期内視鏡止血；再出血は再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）／IVR／手術
穿孔	突然の激痛、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）	蘇生、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、緊急外科相談
胃出口閉塞gastric outlet obstruction胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞）	反復嘔吐、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、低Cl性アルカローシス	胃管減圧、輸液・電解質、内視鏡／外科評価
悪性	体重減少、貧血、治癒不良胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）	多点生検と再評価

現在、迷走神経切離術vagotomy迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術）やBillroth手術は単純潰瘍のルーチン治療ではなく、内視鏡・IVRで制御不能な合併症や閉塞・悪性などに限られる。

歴史的な潰瘍手術は、現在の限定的な適応と術後合併症を理解するための外科解剖として整理する。

術式	再建・目的	重要な帰結
迷走神経幹切離術truncal vagotomy迷走神経幹切離術（truncal vagotomy）truncal vagotomy（迷走神経幹切離術）	前・後迷走神経幹を切離して酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）を低下	胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、迷走神経切離vagotomy迷走神経切離（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離）後下痢を来し得るためドレナージ手術を要することがある
幽門洞切除術antrectomy幽門洞切除術（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除術）＋Billroth I	幽門前庭部を切除し胃十二指腸吻合gastroduodenostomy胃十二指腸吻合（gastroduodenostomy）gastroduodenostomy（胃十二指腸吻合）	十二指腸を動員し、緊張のない端々吻合end-to-end anastomosis端々吻合（end-to-end anastomosis）end-to-end anastomosis（端々吻合）を作る
部分胃切除partial gastrectomy部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除）＋Billroth II	胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）で再建	求心脚afferent loop求心脚（afferent loop）afferent loop（求心脚）／遠心脚efferent loop遠心脚（efferent loop）efferent loop（遠心脚）（afferent／efferent limb）を形成し、胆汁逆流・ダンピング症候群dumping syndromeダンピング症候群（dumping syndrome）dumping syndrome（ダンピング症候群）（dumping syndrome）など再建固有の合併症がある

まとめ

消化性潰瘍ではH. pyloriとNSAID／アスピリン曝露を必ず評価する。
感受性不明ならビスマス四剤療法bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）など耐性を考慮した治療を用い、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）を無条件に選ばない。
除菌後は全例除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）を行い、出血・穿孔・閉塞は緊急対応する。