消化性潰瘍

🧠 全体像：消化性潰瘍は「酸が強すぎる穴」ではなく、酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）に曝される粘膜で攻撃因子aggressive factor攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子）と防御因子defensive (protective) factor防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子）の均衡が崩れ、粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越える欠損ができた状態である。病理では、表層の壊死・炎症から深部の肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）・瘢痕へ並ぶ治癒反応と、出血・穿孔・閉塞につながる深さを読む。

定義と好発部位

胃と近位十二指腸が主要部位で、慢性消化性潰瘍は通常単発である。酸性消化液に曝される下部食道、胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）部、異所性胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）を伴うMeckel憩室にも生じ得る。部位の割合は集団、時代、H. pylori感染率、NSAID使用で変わるため、固定した「98%」を定義にしない。

発生機序

flowchart TD
    A["H. pylori感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic active gastritis'>慢性活動性胃炎</span>・上皮傷害"]
    C["NSAIDs・アスピリン"] --> D["COX阻害・プロスタグランジン低下"]
    D --> E["粘液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicarbonate'>重炭酸</span>・血流・上皮修復の低下"]
    B --> F["酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pepsin'>ペプシン</span>に対する粘膜防御の破綻"]
    E --> F
    G["喫煙・高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>・重症病態"] --> F
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Muscularis mucosae'>粘膜筋板</span>を越える潰瘍"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Granulation tissue'>肉芽組織</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous scar (fibrotic scar)'>線維性瘢痕</span>による修復"]

ピロリ感染

• ウレアーゼで尿素からアンモニアを生じ、局所の酸性環境を緩衝して定着する。
• CagAなどの病原因子、炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）、活性酸素reactive oxygen species活性酸素（reactive oxygen species）reactive oxygen species（活性酸素）、好中球反応が上皮を傷害する。
• 前庭部優位胃炎antral-predominant gastritis前庭部優位胃炎（antral-predominant gastritis）antral-predominant gastritis（前庭部優位胃炎）ではガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）上昇と十二指腸酸負荷増加が十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）につながる。
• 胃体gastric body (corpus)胃体（gastric body (corpus)）gastric body (corpus)（胃体）部を含む胃炎・萎縮では粘膜防御低下が胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）につながり、酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）は低下することもある。したがって、*H. pylori*潰瘍を一律に「HCl分泌増加」で説明しない。

NSAID関連傷害

NSAIDsはCOX阻害を通じてプロスタグランジン依存性の粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）分泌、粘膜血流、上皮修復を低下させる。薬剤の局所傷害も加わるが、全身性作用があるため腸溶製剤や注射薬でもリスクは残る。酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）増加そのものを主機序とはしない。

喫煙は治癒遅延・再発に関連する。アルコールは急性粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害）を起こし得るが、慢性消化性潰瘍の二大原因はH. pyloriとNSAIDsである。ショック、重症熱傷、重症中枢神経障害などに伴うストレス関連粘膜障害stress-related mucosal diseaseストレス関連粘膜障害（stress-related mucosal disease）stress-related mucosal disease（ストレス関連粘膜障害）は、通常の慢性消化性潰瘍と背景が異なる。

形態

肉眼

• 良性慢性潰瘍は円形〜楕円形で、境界明瞭な打ち抜き状の欠損となる。
• 基部は平滑で清浄化し、周囲の粘膜ひだが潰瘍へ向かって放射状に集まる。
• 大きさには幅があり、直径だけで良悪性を判定しない。
• 深い病変では粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）、固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層）を越え、漿膜や隣接臓器へ達する。

顕微鏡

活動性の慢性潰瘍底ulcer base潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底）では、内腔側から深部へ次の層が連続する。

1. 壊死性・線維素膿性滲出物purulent exudate膿性滲出物（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出物）：壊死した組織片、線維素、好中球を含む。
2. 線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）：好酸性で構造を失った壊死帯。
3. 肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）：新生毛細血管newly formed capillaries新生毛細血管（newly formed capillaries）newly formed capillaries（新生毛細血管）、線維芽細胞、マクロファージなどからなる修復層。多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球）そのものを肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）の定義にしない。
4. 線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）：深部の膠原線維collagen fiber膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維）が壁を置換し、血管の肥厚・狭窄を伴い得る。

潰瘍辺縁には再生上皮、腺窩過形成、慢性活動性炎症を認める。再生異型は癌と紛らわしいことがあり、構造、極性、成熟、臨床・内視鏡所見を合わせて判断する。

臨床像と合併症

心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心、膨満、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）を来すが、症状だけで胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）と十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）を区別できない。高齢者やNSAID使用者では無痛性出血が初発となることがある。

胃癌との関係

良性消化性潰瘍そのものを「前腫瘍性病変」「悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）する病変」としない。重要なのは、胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）が潰瘍として現れ、内視鏡形態だけでは良性潰瘍と完全に区別できないことである。このため胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は適切に生検し、悪性を疑う、原因不明、治癒しない場合は再評価する。

一方、H. pyloriによる慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）、萎縮、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）は胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）の背景リスクであり、胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫）とも関連する。これは「潰瘍の悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）」とは別の経路である。典型的な十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）は悪性が極めてまれである。

診断と治療の原則

• 胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は内視鏡・生検で胃癌を除外し、すべての消化性潰瘍でH. pyloriとNSAIDs／アスピリン曝露を評価する。
• H. pylori陽性なら、耐性、既治療、地域指針に沿って除菌し、治療後は尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）または便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）などで除菌成功を確認する。
• NSAID関連潰瘍は可能なら原因薬を中止し、PPIで治療する。継続が必要ならPPI併用などの予防を個別化する。
• PPIとH₂受容体拮抗薬を機械的に常用併用しない。出血・穿孔・閉塞は、内視鏡、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を含む緊急病態として扱う。

まとめ

• びらんは粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えず、潰瘍は粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）以深へ達する。
• 二大原因はH. pyloriとNSAIDsであり、酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）増加だけでは病態を説明できない。
• 慢性潰瘍底ulcer base潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底）は壊死性滲出物、線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）、血管・線維芽細胞に富む肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）、線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）へ連なる。
• 後壁十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）の大量出血では胃十二指腸動脈gastroduodenal artery胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery）gastroduodenal artery（胃十二指腸動脈）、前壁carotid wall前壁（carotid wall）carotid wall（前壁）病変の穿孔では腹膜炎を意識する。
• 胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は胃癌の潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）を除外するために生検し、良性潰瘍そのものの悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）とは区別する。