胃腫瘍

🧠 全体像：胃の腫瘍は良性ポリープ（多くは非腫瘍性で悪性化能をもつのは腺腫性ポリープAdenomatous polyp腺腫性ポリープ（Adenomatous polyp）Adenomatous polyp（腺腫性ポリープ）のみ）と悪性腫瘍に分かれ、悪性の中心は腺癌である。腺癌はさらに_H. pylori_慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）を背景に化生→異形成を経て進行する腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）（予後良好）と、E-カドヘリンE-cadherinE-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン）変異による印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）主体のびまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）（予後不良）という発生機序の異なる2つの道筋に分かれる。

A）良性腫瘍 — 胃ポリープ

• ポリープ：周囲粘膜より上に突出する結節・腫瘤
• 胃ポリープGastric Polyps胃ポリープ（Gastric Polyps）Gastric Polyps（胃ポリープ）は少ない（結腸ポリープの方が多い）

3つの型：

1. 過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ）（80〜85%）：非腫瘍性、過形成した粘膜上皮mucosal epithelium粘膜上皮（mucosal epithelium）mucosal epithelium（粘膜上皮）＋炎症性の浮腫性間質、慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）でみられる
2. 胃底腺ポリープFundic gland polyp胃底腺ポリープ（Fundic gland polyp）Fundic gland polyp（胃底腺ポリープ）（10%）：非腫瘍性、慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）でみられる
3. 腺腫性ポリープAdenomatous polyp腺腫性ポリープ（Adenomatous polyp）Adenomatous polyp（腺腫性ポリープ）（5%）：真の腫瘍 → 悪性化の強い可能性（異形成）、単発、>1 cm、主に前庭部

B）悪性腫瘍

• 胃癌（90〜95%） → 腺癌
• 胃リンパ腫（4%） → MALTリンパ腫
• 間質腫瘍（2%） → GIST

C）腺癌

• 世界で癌関連死の第2位
• 日本・韓国で最高の罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）
• 好発部位：前庭幽門部pylorus幽門部（pylorus）pylorus（幽門部）の小弯lesser curvature (of the stomach)小弯（lesser curvature (of the stomach)）lesser curvature (of the stomach)（小弯）

肉眼パターン

• 粘膜の平坦化＋びらんを伴う肥厚
• スキルス胃癌Linitis plasticaスキルス胃癌（Linitis plastica）Linitis plastica（スキルス胃癌）（胃壁のびまん性肥厚）
• 大きな潰瘍またはポリープ状の隆起腫瘤
• 線維形成fibrogenesis線維形成（fibrogenesis）fibrogenesis（線維形成）：非腫瘍性の宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）、結合組織（線維芽細胞、リンパ球、ECM）が腫瘍周囲に増殖

分類 — 3つのパラメータ

1. 浸潤の深さ：

• 早期胃癌：粘膜＋粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）に限局（リンパ節転移によらず）、前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変） ＝ 胃粘膜異形成gastric mucosal dysplasia胃粘膜異形成（gastric mucosal dysplasia）gastric mucosal dysplasia（胃粘膜異形成）、予後良好
• 進行胃癌：粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）より下、筋層まで進展、予後不良

2. 肉眼的増殖パターンGrowth Patterns増殖パターン（Growth Patterns）Growth Patterns（増殖パターン）：

1. 膨張型：内腔への突出
2. 浸潤型infiltrative type浸潤型（infiltrative type）infiltrative type（浸潤型）：わずかに隆起・陥凹
3. 陥凹型：深く潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）した病変

3. 組織学的所見：

腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）：

• 腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）を来した胃粘液細胞mucosal cells粘液細胞（mucosal cells）mucosal cells（粘液細胞）
• 主要リスク：H. pylori 関連慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎） → 胃炎 → 化生 → 異形成 → 癌
• その他の危険因子：燻製食の食事、果物・野菜の不足、アルコール、喫煙
• びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）より予後良好

びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）：

• 散在する個々の腫瘍細胞のびまん性浸潤 → 粘液分泌 → 「印環signet-ring印環（signet-ring）signet-ring（印環）」細胞の形態
• 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）と関連しない
• E-カドヘリンE-cadherinE-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン）遺伝子変異
• 高度悪性 → 予後不良

転移性進展

• 直接漿膜へ、十二指腸・膵・後腹膜への浸潤
• 次いで：領域リンパ節（Virchowリンパ節Virchow nodeVirchowリンパ節（Virchow node）Virchow node（Virchowリンパ節） ＝ 鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節）、肝、腹膜（癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎））、卵巣 → Krukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）（両側卵巣の印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）転移）

臨床

• 早期は通常無症状、高リスク患者では内視鏡で発見
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）：腹部不快感、嚥下障害、体重減少
• 早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）＋外科的切除で治癒可能

D）GIST（消化管間質腫瘍）

• 胃（60%）・小腸（約30%）に生じる、消化管のどこにでも
• Cajal介在細胞interstitial cell of CajalCajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞）（消化管のペースメーカー細胞pacemaker cellペースメーカー細胞（pacemaker cell）pacemaker cell（ペースメーカー細胞））に由来する間葉系腫瘍mesenchymal tumor間葉系腫瘍（mesenchymal tumor）mesenchymal tumor（間葉系腫瘍）で、平滑筋腫瘍smooth muscle tumors平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors）smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍）とは別系統（かつては形態の類似から平滑筋腫瘍smooth muscle tumors平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors）smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍）と混同されていた）。良性・悪性の二分ではなく再発リスクの連続体として評価する

発生機序

• c-KIT癌遺伝子Oncogene癌遺伝子（Oncogene）Oncogene（癌遺伝子）変異 → c-KITはKIT CD117受容体型チロシンキナーゼreceptor tyrosine kinase (RTK)受容体型チロシンキナーゼ（receptor tyrosine kinase (RTK)）receptor tyrosine kinase (RTK)（受容体型チロシンキナーゼ）をコード（細胞生存、増殖、分化）
• 変異 → 受容体の恒常的活性化constitutive activation恒常的活性化（constitutive activation）constitutive activation（恒常的活性化）（リガンド非依存）→ 制御不能な増殖

臨床

• 通常無症状、有症状時：腹痛、悪心・嘔吐、便・吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）中の血液、閉塞、腹部腫瘤
• 悪性度の評価：(1)核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数＋(2)腫瘍サイズ
  • 高核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数＋大サイズ → 高い攻撃性
  • 低核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数＋小サイズ → 低い攻撃性

治療

• イマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）（グリベック）：チロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）、KIT活性を遮断（第一選択）
• 新たなキナーゼドメインkinase domainキナーゼドメイン（kinase domain）kinase domain（キナーゼドメイン）変異による耐性 → スニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）（第二選択）→ レゴラフェニブregorafenibレゴラフェニブ（regorafenib）regorafenib（レゴラフェニブ）（第三選択）→ リプレチニブripretinibリプレチニブ（ripretinib）ripretinib（リプレチニブ）（第四選択）と続くNCCNの逐次治療（ダサチニブdasatinibダサチニブ（dasatinib）dasatinib（ダサチニブ）はGISTの標準治療には含まれず、CML等で用いる別のTKI）

💡 ポイント： 胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌） ＝ 世界の癌死第2位、日本/韓国。腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型） ＝ H. pylori → 化生 → 異形成、予後良好。びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型） ＝ 印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）、E-カドヘリンE-cadherinE-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン）変異、予後不良。Virchowリンパ節Virchow nodeVirchowリンパ節（Virchow node）Virchow node（Virchowリンパ節） ＝ 鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）、Krukenberg ＝ 両側卵巣転移。GIST ＝ c-KIT変異、イマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）治療。腺腫性ポリープAdenomatous polyp腺腫性ポリープ（Adenomatous polyp）Adenomatous polyp（腺腫性ポリープ） ＝ 悪性化能をもつ唯一の型。

まとめ

• 胃ポリープGastric Polyps胃ポリープ（Gastric Polyps）Gastric Polyps（胃ポリープ）の大部分は過形成性hyperplastic過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）・胃底腺ポリープFundic gland polyp胃底腺ポリープ（Fundic gland polyp）Fundic gland polyp（胃底腺ポリープ）で非腫瘍性、腺腫性ポリープAdenomatous polyp腺腫性ポリープ（Adenomatous polyp）Adenomatous polyp（腺腫性ポリープ）のみ悪性化能をもつ。
• 胃悪性腫瘍の90〜95%は腺癌で、日本・韓国で罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）が最も高い。
• 腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）腺癌は_H. pylori_慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）→化生→異形成→癌の経路をたどり予後良好、びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）は印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）・E-カドヘリンE-cadherinE-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン）変異を伴い予後不良。
• 胃癌は漿膜・リンパ節・肝・腹膜へ広がり、卵巣転移はKrukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）と呼ばれる。
• GISTはc-KIT変異による受容体型チロシンキナーゼreceptor tyrosine kinase (RTK)受容体型チロシンキナーゼ（receptor tyrosine kinase (RTK)）receptor tyrosine kinase (RTK)（受容体型チロシンキナーゼ）の恒常的活性化constitutive activation恒常的活性化（constitutive activation）constitutive activation（恒常的活性化）で生じ、核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数と腫瘍サイズで悪性度を評価する。
• GISTの第一選択治療はイマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）で、耐性獲得後はスニチニブsunitinibスニチニブ（sunitinib）sunitinib（スニチニブ）・レゴラフェニブregorafenibレゴラフェニブ（regorafenib）regorafenib（レゴラフェニブ）・リプレチニブripretinibリプレチニブ（ripretinib）ripretinib（リプレチニブ）へと逐次治療する。