Surgery · S-08

胃悪性疾患の症候・診断・治療

Malignant diseases of the stomach (symptoms, diagnosis, treatment)

前提：病態: 胃腫瘍胃炎
疾患: 胃癌消化管間質腫瘍

🧠 全体像：胃悪性腫瘍は組織型ごとに治療原理が違う。胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）では内視鏡生検で確定し、CT・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）・審査腹腔鏡staging laparoscopy審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡）で病期を定め、早期なら内視鏡切除、局所病変ならD2郭清を伴う根治切除と周術期治療、転移例ならバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）別全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を行う。

腫瘍の種類

腫瘍	特徴	治療原理
腺癌	胃悪性腫瘍の大部分。腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）とびまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）	病期に応じ内視鏡切除、胃切除、薬物療法
消化管間質腫瘍gastrointestinal stromal tumor, GIST消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor, GIST）gastrointestinal stromal tumor, GIST（消化管間質腫瘍）	KIT・PDGFRA関連が多い間葉系腫瘍mesenchymal tumor間葉系腫瘍（mesenchymal tumor）mesenchymal tumor（間葉系腫瘍）	腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）を避けた切除、変異に応じチロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）
粘膜関連リンパ組織mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)粘膜関連リンパ組織（mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)）mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)（粘膜関連リンパ組織）リンパ腫（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma：MALTリンパ腫）	H. pylori関連が多い	除菌が初期治療となる例、放射線・全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）
胃神経内分泌腫瘍gastric neuroendocrine tumor胃神経内分泌腫瘍（gastric neuroendocrine tumor）gastric neuroendocrine tumor（胃神経内分泌腫瘍）	高ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）型と散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）型で異なる	型・大きさ・深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・悪性度に応じ内視鏡・手術・薬物

腺癌の危険因子にはH. pylori、萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）、喫煙、高塩分食、胃癌家族歴、遺伝性びまん性胃癌hereditary diffuse gastric cancer遺伝性びまん性胃癌（hereditary diffuse gastric cancer）hereditary diffuse gastric cancer（遺伝性びまん性胃癌）のCDH1病的変異、胃切除後Post-gastrectomy胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後）残胃などがある。飲酒は組織型・量による関連が一定せず、主要確立因子と単純化しない。

症候

早期は無症候または心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）不快感、膨満、悪心、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、軽い体重減少にとどまる。進行すると著明な体重減少、幽門部pylorus幽門部（pylorus）pylorus（幽門部）病変の嘔吐、噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）病変の嚥下障害、出血・貧血、腹水を来す。左鎖骨上窩supraclavicular fossa鎖骨上窩（supraclavicular fossa）supraclavicular fossa（鎖骨上窩）のVirchowリンパ節Virchow nodeVirchowリンパ節（Virchow node）Virchow node（Virchowリンパ節）、臍のSister Mary Joseph結節Sister Mary Joseph noduleSister Mary Joseph結節（Sister Mary Joseph nodule）Sister Mary Joseph nodule（Sister Mary Joseph結節）は遠隔進展を示唆する。

診断と病期

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warnings'>警告</span>症状・胃病変"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>＋複数生検"]
    B --> C["組織型を確定"]
    C --> D["造影CT胸腹骨盤"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early stage disease'>早期病変</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depth of invasion'>深達度</span>を補助"]
    D --> F["局所進行・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse (cutaneous) type'>びまん型</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging laparoscopy'>審査腹腔鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal lavage cytology'>腹腔洗浄細胞診</span>"]
    E --> G["内視鏡切除適応を判断"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>と周術期治療を判断"]

PET-CTは選択例で遠隔転移検索に用いるが、びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）・粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）では集積が弱いことがある。CEA、CA19-9は診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）ではなく、基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）と経過の補助である。

根治治療

病態	治療
リンパ節転移リスクが極めて低い早期癌	内視鏡的粘膜下層剥離術endoscopic submucosal dissection (ESD)内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection (ESD)）endoscopic submucosal dissection (ESD)（内視鏡的粘膜下層剥離術）など。切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）で治癒度判定
遠位の切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）癌	十分な断端を確保した幽門側胃切除
近位・広範・びまん性癌	噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門）側または胃全摘total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘）を腫瘍範囲に応じて選択
根治胃切除	熟練施設でD2リンパ節郭清D2 lymph node dissectionD2リンパ節郭清（D2 lymph node dissection）D2 lymph node dissection（D2リンパ節郭清）を標準とするが、早期内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）例には不要

欧米ではcT2以上またはリンパ節陽性の切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）胃・胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部）腺癌にFLOTなどの周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）を用いることが多い。東アジアではD2切除後の補助化学療法が標準となる病期があり、術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）歴、病理病期pathological stage病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期）、地域指針で選ぶ。術後化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）を「術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）をしなかった全例」に自動適用せず、郭清範囲・断端・地域戦略で判断する。

進行・転移例

全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）前にHER2、PD-L1 CPS、MSI/dMMRを基本として評価し、適格例ではCLDN18.2なども調べる。

HER2陽性：化学療法＋HER2標的療法、治療歴に応じ抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体）。
HER2陰性：PD-L1、MSI/dMMR、CLDN18.2、全身状態に応じ化学療法、免疫療法、標的療法を選ぶ。
閉塞：内視鏡ステントstentステント（stent）stent（ステント）または胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）。
出血・疼痛：内視鏡、放射線、塞栓、薬物・緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）。
早期から栄養評価を行い、胃切除後Post-gastrectomy胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後）は体重、鉄、ビタミンB12、Ca・ビタミンDを追跡する。

まとめ

胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）とGIST・MALTリンパ腫・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）は別の治療原理をもつ。
胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）でも早期選択例は内視鏡切除で治癒し得る。
根治胃切除では腫瘍範囲に応じた胃切除と適切なD2郭清を行う。
転移例はHER2、PD-L1、MSI/dMMR、CLDN18.2などで治療を個別化する。