Surgery · S-07
胃の良性疾患・胃十二指腸の検査と外科的側面
Benign diseases of the stomach. Examination of the stomach and the duodenum, surgical aspects
- 前提：病態
- 消化性潰瘍カンピロバクター属とヘリコバクター・ピロリ
- 前提：正常
- 胃液分泌とその調節
- 疾患
- 消化性潰瘍
🧠 全体像：良性胃十二指腸Gastroduodenal胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸）疾患の多くは酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）抑制、*ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）*除菌、NSAIDs中止で治る。外科・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）が必要なのは、穿孔、内視鏡止血不成功、通過障害、悪性を否定できない病変などに限られる。
消化性潰瘍
胃または十二指腸粘膜が酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）により粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えて欠損する。二大原因はH. pylori感染とNSAIDsであり、喫煙は治癒遅延・再発に関連する。単なる心理的ストレスや飲酒を主要原因とみなさない。Zollinger-Ellison症候群は多発・難治・遠位潰瘍で疑う。
| 症候・合併症 | 所見 |
|---|---|
| 非合併潰瘍 | 心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心、膨満。食事との関係だけで胃・十二指腸を確定できない |
| 出血 | 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、貧血、循環不全 |
| 穿孔 | 突然の激痛、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、遊離ガス |
| 出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞） | 非胆汁性嘔吐、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、体重減少、低Cl性代謝性アルカローシスhypochloremic metabolic alkalosis低Cl性代謝性アルカローシス（hypochloremic metabolic alkalosis）hypochloremic metabolic alkalosis（低Cl性代謝性アルカローシス） |
上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）で潰瘍、出血点、狭窄を評価する。胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は悪性を除外するため生検し、治癒確認内視鏡を病変・病理に応じて行う。H. pyloriは生検、尿素呼気、便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）で検査する。
除菌治療の更新
「PPI＋抗菌薬2剤」を固定処方しない。抗菌薬耐性を考慮し、感受性不明の経験的初回治療では14日間のビスマス四剤療法bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）など、地域指針に合うレジメンを選ぶ。クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）は感受性が確認された場合に限る。
すべての治療例で除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）を行う。抗菌薬終了後4週以上、PPIまたはカリウムイオン競合型アシッドブロッカーpotassium-competitive acid blocker (P-CAB)カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker (P-CAB)）potassium-competitive acid blocker (P-CAB)（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー）中止後2週以上を空け、尿素呼気または便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）などを用いる。
flowchart TD
A["消化性潰瘍"] --> B["PPI＋原因評価"]
B --> C["H. pylori陽性"]
C --> D["耐性・既往を考慮した除菌"]
D --> E["必ず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of cure'>除菌判定</span>"]
B --> F["NSAIDs関連"]
F --> G["可能なら中止＋PPI"]
A --> H["出血・穿孔・閉塞"]
H --> I["内視鏡・血管内・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgery'>外科治療</span>"]合併症の外科的対応
| 合併症 | 段階的治療 |
|---|---|
| 潰瘍出血 | 蘇生→内視鏡止血→再出血なら再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）または経カテーテル動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）→不成功・不適なら手術 |
| 穿孔 | 蘇生、抗菌薬、緊急手術。小穿孔では大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）充填・被覆を選択することが多い |
| 良性出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞） | 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）減圧、補液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、PPIと原因治療→内視鏡拡張→難治例で手術 |
| 治癒しない胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） | 再生検repeat biopsy再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検）・悪性評価。疑いが残る場合は切除を検討 |
迷走神経切離vagotomy迷走神経切離（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離）、幽門洞antrum幽門洞（antrum）antrum（幽門洞）切除、ドレナージ手術は酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）と除菌以前の歴史的中心術式であり、現在は難治合併症などの限定例に行う。閉塞のバイパスには胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）を用いることがある。
胃炎と胃ポリープ
| 病態 | 評価・治療 |
|---|---|
| 急性胃炎acute gastritis急性胃炎（acute gastritis）acute gastritis（急性胃炎）・びらん | NSAIDs、アルコール、重症病態など原因除去と酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）抑制 |
| H. pylori胃炎 | 感染確認後に除菌し、除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） |
| 自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎） | 鉄・ビタミンB12、萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）リスクを評価 |
| 胃底腺ポリープFundic gland polyp胃底腺ポリープ（Fundic gland polyp）Fundic gland polyp（胃底腺ポリープ） | 背景PPIや家族性腺腫性adenomatous腺腫性（adenomatous）adenomatous（腺腫性）ポリポーシスpolyposisポリポーシス（polyposis）polyposis（ポリポーシス）を考慮。異型・大きさで切除判断 |
| 過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ） | H. pylori・背景粘膜を評価し、大きさ・出血・異型で切除 |
| 腺腫 | 前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）として内視鏡切除と周囲粘膜評価 |
胃・十二指腸の検査
- 内視鏡：粘膜の直接観察、生検、止血、ポリープ切除、狭窄拡張。
- 造影CT：穿孔、腫瘤、壁外進展、膿瘍、閉塞原因。
- 上部消化管造影Upper GI series上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影）：内視鏡で把握grasp把握（grasp）grasp（把握）しにくい通過・形態の補助。
- 検査：血算、鉄、肝腎機能、H. pylori検査。難治性多発潰瘍では空腹時ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）を適切な条件で測定する。
まとめ
- 潰瘍の中心原因はH. pyloriとNSAIDsである。
- 除菌薬は耐性を考慮し、治療後は全例で除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）する。
- 出血は内視鏡→塞栓→手術、穿孔は迅速な外科評価が基本である。
- 迷走神経切離vagotomy迷走神経切離（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離）などの酸減少手術は現在では歴史的・限定的である。