Surgery · S-06

食道悪性疾患の診断と治療

Malignant diseases of the oesophagus, diagnosis, treatment

前提：病態: 食道の病理
疾患: 食道癌

🧠 全体像：食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）は内視鏡生検で確定し、CT・PET-CT・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）で遠隔転移、局所深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）、リンパ節を評価する。早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）は内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、局所進行例は周術期治療＋手術または根治的化学放射線療法definitive chemoradiotherapy根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy）definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法）、遠隔転移例はバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）に基づく全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）と嚥下・栄養支援を組み合わせる。

主な組織型

型	好発部位・背景	主な危険因子
扁平上皮癌	食道全長、特に中部。世界的には優勢	喫煙、飲酒、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、腐食性損傷caustic injury腐食性損傷（caustic injury）caustic injury（腐食性損傷）、Plummer-Vinson症候群
腺癌	下部食道・胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部）、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）を背景	慢性逆流、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）、肥満、喫煙

固形物から液体へ進む嚥下障害、体重減少、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、逆流・誤嚥を呈する。嗄声は反回神経浸潤recurrent laryngeal nerve invasion反回神経浸潤（recurrent laryngeal nerve invasion）recurrent laryngeal nerve invasion（反回神経浸潤）、胸背部痛chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛）は進行病変progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変）を示唆する。

診断と病期評価

flowchart TD
    A["進行性嚥下障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warnings'>警告</span>症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>＋複数生検"]
    B --> C["組織型・腫瘍位置を確定"]
    C --> D["造影CT胸腹部±骨盤"]
    D --> E["PET-CTで遠隔転移を評価"]
    E --> F["遠隔転移なし"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>±リンパ節穿刺でT・N評価"]
    G --> H["多職種で根治可能性を判断"]

バリウム造影barium contrast studyバリウム造影（barium contrast study）barium contrast study（バリウム造影）は内視鏡不能時や狭窄形態の補助であり、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）に「リンゴ芯様apple-core (sign)リンゴ芯様（apple-core (sign)）apple-core (sign)（リンゴ芯様）」を必須所見としない。気管支浸潤が疑われれば気管支鏡、頸部病変では耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）評価を加える。

根治治療

病態	主な治療
粘膜内の選択された早期癌	内視鏡的粘膜切除endoscopic mucosal resection (EMR)内視鏡的粘膜切除（endoscopic mucosal resection (EMR)）endoscopic mucosal resection (EMR)（内視鏡的粘膜切除）・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）剥離で一括切除と病理リスク評価
切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）な局所癌	食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）＋系統的リンパ節郭清systematic lymphadenectomy系統的リンパ節郭清（systematic lymphadenectomy）systematic lymphadenectomy（系統的リンパ節郭清）。Ivor Lewis法、McKeown法、経裂孔法transhiatal approach (transhiatal esophagectomy)経裂孔法（transhiatal approach (transhiatal esophagectomy)）transhiatal approach (transhiatal esophagectomy)（経裂孔法）などを部位・施設で選ぶ
局所進行切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）癌（腺癌）	周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）（FLOTレジメン）後に手術。ESOPEC試験（2024年）でCROSS型の術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）より全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）を延長した（中央値66か月 vs 37か月）ことを受け、NCCNガイドラインは腺癌でFLOTを優先する方向に改訂されている
局所進行切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）癌（扁平上皮癌）	CROSS型の術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）後に手術
頸部食道cervical esophagus頸部食道（cervical esophagus）cervical esophagus（頸部食道）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）、手術不耐、臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）を選ぶ扁平上皮癌	根治的化学放射線療法definitive chemoradiotherapy根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy）definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法）

「T2〜T3またはN陽性なら全例同じ術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）」とせず、扁平上皮癌か腺癌か、食道か胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部）か、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）と施設戦略で決める。腺癌では上記の通りFLOT優先へ移行しつつあり、扁平上皮癌ではCROSS型が引き続き標準である。術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）後にR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）しても病理学的残存病変がある例では、術後免疫療法が標準となる場合がある。

進行・転移例

治療前に組織型、PD-L1、HER2（腺癌）、MSI/dMMRなどを評価し、化学療法、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、HER2標的療法などを選ぶ。治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）と承認は地域・病期・既治療に依存する。

問題	支持・緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療）
嚥下障害	自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント）、放射線、選択例の腔内治療
栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）	早期栄養評価、経口補助、経鼻・空腸栄養、必要時静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）
疼痛・誤嚥	症状緩和、嚥下評価、感染治療treatment of infection感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療）、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）併診

⚠️ 胃を再建臓器に使う予定の根治候補では、PEGが手術計画を妨げ得る。栄養路は外科・内視鏡・栄養チームで術式を確認して選ぶ。

予後とフォロー

予後は組織型より主に病期、R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）、治療反応、全身状態で決まる。固定した「全体5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）20%未満」は地域・時代差が大きいため、個別病期データを用いる。治療後は再発だけでなく、吻合部狭窄anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄）、逆流、誤嚥、体重減少、サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）を追う。

まとめ

確定診断は内視鏡生検、病期はCT・PET-CT・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を組み合わせる。
早期癌には内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）という臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）選択肢がある。
局所進行癌は組織型・部位に応じた多職種治療を行う。
転移例ではPD-L1、HER2、MSI/dMMRなどを治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に用いる。