Surgery · S-05

食道良性疾患の診断と治療（アカラシア・憩室・食道裂孔ヘルニア・胃食道逆流症）

Benign diseases of the esophagus, diagnostics and treatment (achalasia, diverticulosis, hiatal hernia, GERD)

前提：病態: 食道の病理
疾患: アカラシア胃食道逆流症
検査値: 高解像度食道内圧検査

🧠 全体像：食道良性疾患では、嚥下障害が「通過障害」か「運動障害」かを分け、内視鏡で悪性・粘膜病変を除外し、造影と高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）内圧検査で機能を確認する。治療は症状だけでなく、運動型、逆流の客観的objective客観的（objective）objective（客観的）証拠、解剖学的異常を標的にする。

アカラシア

食道筋間神経叢esophageal myenteric plexus食道筋間神経叢（esophageal myenteric plexus）esophageal myenteric plexus（食道筋間神経叢）の抑制性ニューロンinhibitory neuron抑制性ニューロン（inhibitory neuron）inhibitory neuron（抑制性ニューロン）が失われ、下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）の弛緩不全non-relaxing pelvic floor muscles弛緩不全（non-relaxing pelvic floor muscles）non-relaxing pelvic floor muscles（弛緩不全）と食道体部esophageal body食道体部（esophageal body）esophageal body（食道体部）の蠕動消失を生じる。固形物と液体の両方に対する進行性嚥下障害、未消化食物の逆流、体重減少、胸痛、夜間咳嗽・誤嚥が典型である。

flowchart TD
    A["固形物＋液体の嚥下障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
    B --> C["腫瘍・狭窄による偽性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>を除外"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution esophageal manometry'>高解像度食道内圧検査</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrated relaxation pressure, IRP'>統合弛緩圧</span>上昇＋正常蠕動消失"]
    E --> F["Chicago分類 I・II・III型"]
    F --> G["症型と患者背景で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]

検査	所見・役割
上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）	器質的狭窄structural stenosis器質的狭窄（structural stenosis）structural stenosis（器質的狭窄）・癌による偽性アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を除外。急速な体重減少・高齢発症では特に重要
時間測定バリウム食道造影timed barium esophagogram時間測定バリウム食道造影（timed barium esophagogram）timed barium esophagogram（時間測定バリウム食道造影）	遠位部pars distalis遠位部（pars distalis）pars distalis（遠位部）の鳥嘴状bird-beak (sign)鳥嘴状（bird-beak (sign)）bird-beak (sign)（鳥嘴状）狭窄、拡張、排出遅延。治療前後の排出評価にも有用
高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）内圧検査	確定診断とI〜III型分類の中心

治療

方法	向く状況	注意点
空気圧拡張	I・II型の根治的選択肢	穿孔、再治療retreatment再治療（retreatment）retreatment（再治療）の可能性
腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）Heller筋層切開myotomy筋層切開（myotomy）myotomy（筋層切開）＋部分噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門）形成	I・II型を中心に長期効果	逆流予防のため通常は部分噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門）形成を併施concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施）
経口内視鏡的筋層切開術peroral endoscopic myotomy, POEM経口内視鏡的筋層切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM）peroral endoscopic myotomy, POEM（経口内視鏡的筋層切開術）	全型、特に長い筋切開を要するIII型	術後逆流が比較的多く、客観的objective客観的（objective）objective（客観的）フォローが必要
ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注入	根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）に耐えない高齢・高リスク患者	効果は一時的で反復を要し得る

薬物治療は効果が限定的である。治療は症状を改善するが神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）を治すものではなく、症状再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）時は時間測定バリウム食道造影timed barium esophagogram時間測定バリウム食道造影（timed barium esophagogram）timed barium esophagogram（時間測定バリウム食道造影）を中心に排出障害と逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）狭窄を評価する。食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）リスクは上昇するが、無症候者への定型的routine定型的（routine）routine（定型的）内視鏡監視が予後を改善する根拠は不十分であり、一律には行わない。

食道憩室

型	部位・機序	治療原則
Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）	咽頭食道移行部、輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋）機能不全	症候性なら内視鏡的隔壁切開または開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）＋輪状咽頭筋切開cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy）cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開）
中部食道憩室mid-esophageal diverticulum中部食道憩室（mid-esophageal diverticulum）mid-esophageal diverticulum（中部食道憩室）	牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）または運動異常	原因を評価し、症候性・合併症例で治療
横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室）	横隔膜直上、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）など運動異常を伴う	基礎運動障害の筋切開を含め、選択例で憩室切除

嚥下障害、未消化食物逆流、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、誤嚥・慢性咳嗽を来す。バリウム食道造影barium esophagographyバリウム食道造影（barium esophagography）barium esophagography（バリウム食道造影）が解剖を示し、Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）では内視鏡挿入による穿孔に注意する。

食道裂孔ヘルニア

型	解剖	主な問題
I型・滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）	胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部）が横隔膜上epiphrenic横隔膜上（epiphrenic）epiphrenic（横隔膜上）へ移動	胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）
II型	接合部は腹腔内、胃底fundus胃底（fundus）fundus（胃底）部が傍食道性に脱出	食後苦悶、出血、閉塞・捻転
III型	接合部と胃がともに脱出	逆流＋機械的症状
IV型	他臓器も胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）へ脱出	大きな解剖学的異常

滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）は逆流を治療し、薬物抵抗性で客観的objective客観的（objective）objective（客観的）逆流がある場合などに修復・噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門）形成を検討する。傍食道型Paraesophageal type傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型）は症候性、貧血・誤嚥、閉塞・捻転などで手術適応となる。

⚠️ 無症候の傍食道ヘルニアを「絞扼するから全例手術」とはしない。年齢、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、臓器軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）など高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、本人の価値観を共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）に組み込む。

胃食道逆流症

胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）と酸逆流が典型で、胸痛、嚥下障害、咳嗽、咽喉頭pharynx and larynx咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭）症状を伴い得る。嚥下障害、出血、貧血、体重減少、反復嘔吐など警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状では内視鏡を行う。

状況	評価
典型症状・警告warnings警告（warnings）warnings（警告）なし	生活調整とPPI試験治療
診断不明、内視鏡正常	PPIを中止した外来逆流モニタリングで客観化
確立した逆流症で治療抵抗性	PPI内のpHインピーダンスimpedanceインピーダンス（impedance）impedance（インピーダンス）検査を選択
逆流防止手術antireflux surgery逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術）前	内視鏡、逆流の客観化、高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）内圧検査

生活：過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）なら減量、就寝前2〜3時間の食事を避け、夜間症状では頭側挙上。個々に再現する誘因を避ける。
薬物：PPIが中心で、食前に適切に服用する。H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）は軽症・夜間症状の選択肢。
手術：客観的objective客観的（objective）objective（客観的）逆流があり、長期治療を望む、逆流量regurgitant volume逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量）が多い、大きなヘルニア、薬物不耐などで腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門）形成を検討する。全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）Nissen法と部分噴門cardia噴門（cardia）cardia（噴門）形成は運動機能motor運動機能（motor）motor（運動機能）・嚥下障害リスクで選ぶ。

まとめ

アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）は内視鏡で偽性病変を除外し、高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）内圧検査で確定する。
III型では長い筋切開が可能な経口内視鏡的筋層切開術peroral endoscopic myotomy, POEM経口内視鏡的筋層切開術（peroral endoscopic myotomy, POEM）peroral endoscopic myotomy, POEM（経口内視鏡的筋層切開術）が有力である。
傍食道ヘルニアの無症候例は一律手術ではなく個別化する。
逆流防止手術antireflux surgery逆流防止手術（antireflux surgery）antireflux surgery（逆流防止手術）には客観的objective客観的（objective）objective（客観的）逆流の証明と術前内圧検査が必要である。