Surgery · S-04

副甲状腺手術

Surgery of the parathyroid gland

前提：病態: 副甲状腺の病理
前提：正常: カルシウム代謝。骨と成長の生理学
疾患: 原発性副甲状腺機能亢進症

🧠 全体像：副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）の診断は血清CaとPTHで行い、画像は「病変があるか」ではなく「手術でどこを探すか」に使う。術式は単腺病変か多腺病変かで選び、術後は低Ca血症と反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）障害を監視する。

生理と病型

通常4腺が甲状腺背側にあり、PTHは腎Ca再吸収、リン排泄、活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）産生、骨代謝Renal Osteodystrophy骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝）を介して血清Caを保つ。

病型	Ca	PTH	主な背景
原発性	高値	高値または不適切に正常	単腺腺腫、多腺過形成、まれに癌
二次性	低〜正常	高値	慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、ビタミンD欠乏、吸収不良
三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）	高値	著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）	長期二次性亢進後の自律化、腎移植後など

原発性副甲状腺機能亢進症

腎結石、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）、便秘・悪心、筋力低下、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感・意識変容などを来し得る。「結石・骨症状・腹部症状・精神症状（stones, bones, groans, psychic overtones）」は記憶の補助であり、現在は無症候・軽症で見つかる例が多い。

症候性は手術適応である。無症候でも次のいずれかがあれば手術を推奨する。

領域	基準
血清Ca	基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）より1.0 mg/dL超
骨	椎体骨折vertebral fracture椎体骨折（vertebral fracture）vertebral fracture（椎体骨折）またはTスコア-2.5以下
腎	eGFR/クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス）60 mL/min未満、腎結石・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）
尿Ca	女性250 mg/日超、男性300 mg/日超を目安とする高Ca尿hypercalciuria高Ca尿（hypercalciuria）hypercalciuria（高Ca尿）
年齢	50歳未満

閉経前女性と50歳未満の男性では、骨密度はTスコアではなくZスコアZ scoreZスコア（Z score）Z score（Zスコア）を用いて年齢相応値からの低下を評価する。年齢50歳未満はそれ自体が手術推奨基準である。

患者が希望し禁忌がなければ、基準外でも根治目的の手術は選択肢となる。家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症）を尿Caや遺伝学的評価で除外する。通常、同疾患に副甲状腺摘除は無効である。

二次性・三次性亢進症

慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）ではCa、リン、PTHの推移、食事・透析・薬物治療を統合し、リン管理、ビタミンD受容体vitamin D receptor (VDR)ビタミンD受容体（vitamin D receptor (VDR)）vitamin D receptor (VDR)（ビタミンD受容体）作動薬、カルシミメティクスcalcimimeticsカルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス）などでも制御不能な重症例に手術を検討する。適応には難治性の著明なPTH高値、高Ca/高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨折、掻痒、カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）などを含む。三次性tertiary hyperparathyroidism三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性）では持続する自律性autonomic自律性（autonomic）autonomic（自律性）PTH分泌と高Ca血症が手術判断の中心となる。

局在診断と術式

flowchart TD
    A["Ca・PTHで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biochemical diagnosis'>生化学的診断</span>"] --> B["手術適応を確認"]
    B --> C["超音波＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sestamibi (MIBI)'>セスタミビ</span>などで局在"]
    C --> D["単腺病変が一致"]
    D --> E["選択的副甲状腺摘除±術中PTH"]
    C --> F["局在不一致・陰性・多腺病変疑い"]
    F --> G["両<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral neck'>側頸部</span>検索"]
    G --> H["病型に応じ亜全摘または全摘＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autograft'>自家移植</span>"]

局在法には高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）超音波、99mTc-セスタミビsestamibi (MIBI)セスタミビ（sestamibi (MIBI)）sestamibi (MIBI)（セスタミビ）、4D-CTなどがある。陰性でも生化学的診断biochemical diagnosis生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断）は否定されない。

術式	主な適応
選択的摘除	局在が一致する単腺腺腫
両側頸部lateral neck側頸部（lateral neck）lateral neck（側頸部）検索	局在陰性・不一致、多腺病変、遺伝性疾患、再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）計画
亜全摘	多腺過形成で約3.5腺を摘除し一部を残す
全摘＋前腕自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）	重症腎性過形成や選択された再発例。移植片graft移植片（graft）graft（移植片）再増殖に注意

術後合併症

低Ca血症と骨飢餓症候群

口周囲・四肢しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、QT延長を来す。重症骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）・著明なPTH高値では、摘除後に骨へのCa・リン・Mg取り込みが続く骨飢餓症候群hungry bone syndrome骨飢餓症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（骨飢餓症候群）（hungry bone syndrome）を予測する。Ca、PTH、Mg、リンを監視し、経口または静注Caと活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）を補充する。

神経・その他

反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）障害：嗄声、声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺）。術前後の声の評価を行う。
頸部血腫：急速な気道圧迫を起こし得る緊急事態。
持続・再発：異所性腺、過剰腺、見逃した多腺病変、自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）片などを評価する。

まとめ

副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）はCaとPTHで診断し、画像は術前局在に使う。
無症候原発性でも骨・腎・Ca・年齢基準のいずれかで手術を推奨する。
単腺病変は選択的摘除、多腺病変は両側検索と亜全摘などを検討する。
術後低Ca血症、骨飢餓症候群hungry bone syndrome骨飢餓症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（骨飢餓症候群）、反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）障害、頸部血腫を監視する。