甲状腺悪性疾患と治療

🧠 全体像：甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）は、乳頭・濾胞癌follicular thyroid carcinoma, FTC濾胞癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）follicular thyroid carcinoma, FTC（濾胞癌）ではリスクに応じて手術範囲、放射性ヨウ素、TSH管理を縮小・追加し、髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）ではRETとカルシトニン、未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）では気道と分子標的を重視する。同じ「甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）」でも治療原理が異なる。

組織型の比較

診断

超音波で原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）と頸部リンパ節を評価し、細針吸引fine-needle aspiration, FNA細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引）細胞診を行う。進行例では造影CT/MRIで気管・食道・縦隔・血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）と遠隔転移を評価する。濾胞性腫瘍follicular neoplasm濾胞性腫瘍（follicular neoplasm）follicular neoplasm（濾胞性腫瘍）は細胞診で被膜・血管侵襲を判定できないため、確定には切除標本resection specimen切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本）が必要である。

flowchart TD
    A["甲状腺悪性腫瘍を疑う"] --> B["超音波＋細胞診＋リンパ節評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differentiated carcinoma'>分化癌</span>"]
    C --> D["腫瘍径・腺外進展・リンパ節・遠隔転移でリスク評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lobectomy'>葉切除</span>・全摘・リンパ節郭清を個別化"]
    E --> F["術後リスクと治療反応を再評価"]
    F --> G["必要例のみ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radioactive iodine, RAI'>放射性ヨウ素</span>・TSH抑制"]

乳頭癌・濾胞癌

2025年ATA指針では、明らかな腺外進展・頸部リンパ節転移がなく片葉flocculus片葉（flocculus）flocculus（片葉）に限局する2 cm以下の分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）は葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）が推奨される。2 cm超4 cm以下では、腫瘍所見、対側結節、患者選好により葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）または全摘を選ぶ。4 cm超、肉眼的腺外進展、臨床的リンパ節・遠隔転移では全摘を基本にする。

極低リスクの微小乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）では、直ちに手術せず超音波で能動的監視active surveillance能動的監視（active surveillance）active surveillance（能動的監視）する選択肢もある。郭清は画像・術中所見で転移が確認された領域に行い、低リスクcN0例の予防的中央郭清を一律に行わない。

放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）は残存組織がある全例に用いる治療ではなく、再発リスク、術後サイログロブリンthyroglobulin, Tgサイログロブリン（thyroglobulin, Tg）thyroglobulin, Tg（サイログロブリン）、画像所見に基づき選ぶ。TSH抑制も一律ではなく、持続病変・高リスクでは強め、治療反応良好な低リスクでは正常域を目指し、心房細動・骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症との均衡を取る。

髄様癌

術前にカルシトニン、CEA、頸部超音波、RET生殖細胞系列検査を行う。MEN2が疑われる場合は、甲状腺手術より先に褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を除外・治療する。基本術式は甲状腺全摘total thyroidectomy甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘）で、中央・外側頸部lateral neck側頸部（lateral neck）lateral neck（側頸部）郭清はカルシトニン値と画像上のリンパ節転移範囲に合わせる。術後はカルシトニンとCEAの値・倍加時間doubling time倍加時間（doubling time）doubling time（倍加時間）で再発を追う。

未分化癌

急速な頸部腫大、嗄声、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、呼吸困難を来す。迅速な組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断、気道評価、病期評価と同時にBRAF V600Eなど治療可能な変異を検査する。切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、放射線、分子標的・全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を多職種で直ちに決める。

⚠️ 気道確保は重要だが、予防的気管切開tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開）を反射的に行うと腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）のため有害になり得る。症状、解剖、治療計画を専門チームで評価する。

術後フォロー

まとめ

• 分化癌differentiated carcinoma分化癌（differentiated carcinoma）differentiated carcinoma（分化癌）の手術範囲はリスクに応じて個別化し、葉切除lobectomy葉切除（lobectomy）lobectomy（葉切除）の役割が拡大している。
• 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素）とTSH抑制は全例一律ではない。
• 髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）ではRET検査と褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）除外が安全上重要である。
• 未分化癌anaplastic thyroid carcinoma, ATC未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）anaplastic thyroid carcinoma, ATC（未分化癌）では気道、迅速な分子検査、多職種治療を同時に進める。