Surgery · S-09

胆嚢・胆道結石の症候・診断・治療

Gallstones of the gallbladder and the biliary tract: symptomatics, diagnostics, treatments

前提：病態: 黄疸の病態生理／ビリルビン代謝異常／胆石症腎結石・胆石（形成）
疾患: 胆石症
症状: 胆道疝痛
スコア: Charcot三徴

🧠 全体像：胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）は「胆嚢内で無症候」「胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）閉塞」「総胆管閉塞common bile duct obstruction総胆管閉塞（common bile duct obstruction）common bile duct obstruction（総胆管閉塞）」「感染を伴う胆管閉塞bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞）」「乳頭部閉塞による膵炎」に分ける。超音波を起点に、MRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）で総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）を確認し、ERCPは主に治療として用いる。

結石の種類

種類	主な背景
コレステロール結石cholesterol stonesコレステロール結石（cholesterol stones）cholesterol stones（コレステロール結石）	胆汁中コレステロール過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）、胆嚢運動低下、核形成nucleation核形成（nucleation）nucleation（核形成）
黒色色素結石black pigment stone黒色色素結石（black pigment stone）black pigment stone（黒色色素結石）	慢性溶血、肝硬変など。主に胆嚢内
褐色色素結石brown pigment stone褐色色素結石（brown pigment stone）brown pigment stone（褐色色素結石）	胆道感染・うっ滞。胆管内形成が多い

臨床像

病態	痛み・全身所見	重要点
無症候胆嚢結石asymptomatic gallstones無症候胆嚢結石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候胆嚢結石）	症状なし	原則経過観察
胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）	右上腹部・心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）の持続性疼痛が30分〜数時間、悪心。発熱・黄疸なし	胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）の一過性閉塞
急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）	6時間以上続く右上腹部痛、発熱、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）	胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）閉塞＋炎症
総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）	黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、胆道痛	胆管炎・膵炎の原因
急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）	発熱、黄疸、右上腹部痛。重症では低血圧・意識障害	感染した閉塞胆道の緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）
胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）	背部へ放散する心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心・嘔吐	乳頭部の一過性または持続性閉塞

Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）は胆管炎を示唆するが感度が低く、三徴が揃うまで待たない。低血圧・意識障害を加えたReynolds五徴Reynolds' pentadReynolds五徴（Reynolds' pentad）Reynolds' pentad（Reynolds五徴）は重症を示す。

診断

血算、CRP、ビリルビン、ALP、GGT、AST/ALT、腎機能、凝固、乳酸を病態に応じ測定する。
膵炎疑いではリパーゼを優先する。
右上腹部超音波を胆嚢結石・胆嚢炎の第一選択とし、結石、壁肥厚、周囲液、超音波Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）、総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）径をみる。
超音波で不明確な胆嚢炎では胆道シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）、合併症では造影CTを検討する。
総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）が中間確率ならMRCPまたは超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）、高確率または胆管炎なら治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）ERCPへ進む。

診断目的ERCPを避けるため、直接ERCPへ進む高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）は、画像で総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）を確認、急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）、または総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）4 mg/dL超かつ胆管拡張（胆嚢温存例では総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）径6 mm超）のいずれかとする。肝胆道系酵素biliary enzymes胆道系酵素（biliary enzymes）biliary enzymes（胆道系酵素）異常、55歳超、胆管拡張のいずれかだけなら中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）としてMRCP、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）、術中胆道造影cholangiogram胆道造影（cholangiogram）cholangiogram（胆道造影）などで確認する。

flowchart TD
    A["胆石関連症状"] --> B["血液検査＋右上腹部超音波"]
    B --> C["胆嚢結石のみ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>胆嚢摘出"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>"]
    E --> F["抗菌薬・支持療法＋同一入院<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>中間確率"]
    G --> H["MRCPまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>"]
    H --> I["確認後にERCPまたは術中胆管処置"]
    B --> J["胆管炎・持続閉塞"]
    J --> K["蘇生・抗菌薬＋緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]

治療

無症候・症候性胆嚢結石

無症候胆嚢結石asymptomatic gallstones無症候胆嚢結石（asymptomatic gallstones）asymptomatic gallstones（無症候胆嚢結石）は原則として予防的手術を行わない。胆嚢ポリープgallbladder polyp胆嚢ポリープ（gallbladder polyp）gallbladder polyp（胆嚢ポリープ）は大きさ・増大・形態、陶器様胆嚢porcelain gallbladder陶器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（陶器様胆嚢）は石灰化型と癌疑い、溶血性疾患・移植候補は個別リスクで判断し、「存在するだけで全例手術」としない。

胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）にはNSAIDsを第一選択とし、適格患者では待機的elective待機的（elective）elective（待機的）腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）胆嚢摘出を行う。

急性胆嚢炎

補液、鎮痛、重症度・感染源に応じた抗菌薬を開始し、手術可能なら同一入院中のできるだけ早い腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）胆嚢摘出を行う。「発症72時間以内だけが手術可能な窓」ではなく、経験ある施設では発症7日以内・入院10日以内を含む早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）が推奨される。手術不耐で敗血症・胆嚢蓄膿Empyema蓄膿（Empyema）Empyema（蓄膿）が制御できない場合は経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージを検討する。

総胆管結石・胆管炎

確認された総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）は、ERCPによる乳頭処置・採石または手術時胆管処置で除去する。ERCP後は再発予防のため、可能なら早期に胆嚢摘出を行う。

胆管炎は敗血症として蘇生し、血液培養、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）を行う。敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）では可能な限り速やかに、目安として12時間以内の内視鏡的ドレナージを目指す。

胆石性膵炎

急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）として早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）、適正な輸液、鎮痛を行う。胆管炎または持続する胆道閉塞がなければ緊急ERCPをルーチンに行わない。軽症では同一入院中に胆嚢摘出し、壊死性・重症で液体貯留がある場合は炎症と局所合併症が落ち着くまで延期する。

まとめ

超音波を起点に、総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）はMRCP・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）で確認する。
ERCPは主に治療であり、診断目的のルーチン施行を避ける。
急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）は同一入院早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を基本とし、72時間を絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）上限にしない。
胆管炎は抗菌薬だけでなく迅速な胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）が必要である。
胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）では胆管炎・持続閉塞がなければ緊急ERCPは不要である。