胃腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 胃腫瘍gastric tumors胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍）には良性病変から悪性腫瘍まで含まれるが、悪性では腺癌が最多。¹ ほかにリンパ腫・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）・GISTがある。診断の主役は内視鏡＋生検で、病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）はCT・EUS・審査腹腔鏡staging laparoscopy審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡）を組み合わせる。根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）はR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）と適切なリンパ節郭清を目標とする。²

1. 総論

• 胃腫瘍gastric tumors胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍）には良性病変と悪性腫瘍があり、悪性腫瘍では腺癌が最多。¹
• 50歳未満では稀、男性に多い。

2. 腫瘍の種類

flowchart TD
  ST["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric tumors'>胃腫瘍</span>"] --> AC["Adenocarcinoma<br>（腺癌、粘膜由来・最多）"]
  ST --> LY["Lymphoma<br>（リンパ腫、若年者に多い）"]
  ST --> CA["Carcinoid<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuroendocrine tumor, NET'>神経内分泌腫瘍</span>）"]
  ST --> GI["GIST<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal stromal tumor, GIST'>消化管間質腫瘍</span>）"]
  AC --> INT["Intestinal type<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal type'>腸型</span>・予後良好）"]
  AC --> DIF["Diffuse type<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse (cutaneous) type'>びまん型</span>・signet ring）"]

腺癌— 粘膜から発生

病因（原因）:

• 胃の慢性病態: 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）菌（H. pylori、Helicobacter pylori）による潰瘍、ポリープ
• 食事因子: ニトロソアミンnitrosaminesニトロソアミン（nitrosamines）nitrosamines（ニトロソアミン）を多く含む食事（燻製・生魚、漬物）、塩分過多、野菜不足
• 遺伝的要因: 血液型A型、家族歴陽性

⭐ 病歴で「燻製・塩蔵食品を好む」「血液型A」「H. pylori陽性」が並んだら胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）を疑う。

亜型（組織亜型）:

臨床像:

• 体重減少、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、嚥下障害、悪心、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、下血melena下血（melena）melena（下血）（黒色）
• 心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）に触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な腫瘤

Signs of distant spread（遠隔転移のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン））— 覚え方は「胃癌の身体所見はどれも遠隔転移のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）」:

Paraneoplastic signs（腫瘍随伴症候群paraneoplastic syndrome腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群））:

• びまん性脂漏性角化症seborrheic keratosis脂漏性角化症（seborrheic keratosis）seborrheic keratosis（脂漏性角化症）（seborrheic keratosis、いわゆるLeser-Trélat徴候sign of Leser-TrélatLeser-Trélat徴候（sign of Leser-Trélat）sign of Leser-Trélat（Leser-Trélat徴候））、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、Trousseau’s syndrome（遊走性血栓性静脈炎migratory thrombophlebitis遊走性血栓性静脈炎（migratory thrombophlebitis）migratory thrombophlebitis（遊走性血栓性静脈炎）、thrombophlebitis migrans）

Lymphoma（リンパ腫）— リンパ組織由来

• 小児・若年成人に多い
• H. pylori感染と関連（特にMALTリンパ腫＝粘膜関連リンパ組織mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)粘膜関連リンパ組織（mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)）mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)（粘膜関連リンパ組織）リンパ腫、mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma）
• 胃のリンパ腫の大部分はB細胞性の非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）
• 腺癌に似た外観だが、予後が良く治療法も異なる
• 治療: 化学療法（手術は稀）

Carcinoid（カルチノイド、神経内分泌腫瘍）

• 胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）のECL細胞enterochromaffin-like cell, ECL cellECL細胞（enterochromaffin-like cell, ECL cell）enterochromaffin-like cell, ECL cell（ECL細胞）由来で、病型とKi-67・核分裂像mitotic figures核分裂像（mitotic figures）mitotic figures（核分裂像）によるグレードで評価する
• 症状は無症候から腹痛・下痢・出血までさまざまで、分泌性症候群を呈することもある
• 治療は病型・大きさ・深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・グレードで決まり、低リスク病変では内視鏡切除や経過観察、進行リスクの高い病変では外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を検討する³

GIST

• Cajal介在細胞interstitial cell of CajalCajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞）由来の間葉系腫瘍mesenchymal tumor間葉系腫瘍（mesenchymal tumor）mesenchymal tumor（間葉系腫瘍）で、良悪性の二分ではなく悪性リスクで評価する
• 胃に最多
• 大きさだけでなく部位・症状・EUS所見・病理学的リスクで治療を決め、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例では手術、高リスク・進行例ではイマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）を含む治療を検討する⁴

3. 診断

TNM分類

⚠️ 腹腔洗浄細胞診peritoneal lavage cytology腹腔洗浄細胞診（peritoneal lavage cytology）peritoneal lavage cytology（腹腔洗浄細胞診）が陽性なだけでM1（遠隔転移あり）として扱われる点に注意。

切除不能の基準

• 遠隔転移
• 主要血管への浸潤（大動脈、腹腔動脈幹celiac trunk腹腔動脈幹（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈幹）、総肝動脈common hepatic artery総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈））
• 領域外リンパperilymph外リンパ（perilymph）perilymph（外リンパ）節転移（M1）

4. 治療

早期病変

• 内視鏡的腫瘍切除: リンパ節転移リスクが低い早期胃癌では、ESDを含む内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）を考慮する⁵
• 亜全摘/部分または全摘胃切除術gastrectomy胃切除術（gastrectomy）gastrectomy（胃切除術）
• 抗菌薬（H. pylori除菌）±化学療法

限局病変

• 病期と患者背景に応じて周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）を組み合わせ、断端陰性切除と適切なリンパ節郭清を目指す⁶

手術

部分胃切除partial gastrectomy部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除） vs 全摘胃切除:

腫瘍の部位と安全な断端確保に応じて幽門側胃切除または胃全摘total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘）を選択する。²

胃全摘total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘）を選択する場合:

• 胃全体を切除し、十二指腸断端を盲端blind end盲端（blind end）blind end（盲端）閉鎖
• 大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）・小網lesser omentum小網（lesser omentum）lesser omentum（小網）の切除
• 進行非転移例ではD2リンパ節郭清D2 lymph node dissectionD2リンパ節郭清（D2 lymph node dissection）D2 lymph node dissection（D2リンパ節郭清）を基本とし、少なくとも16個のリンパ節を評価する²

亜全摘/部分胃切除partial gastrectomy部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除）術（代替アプローチ）:

• 胃体gastric body (corpus)胃体（gastric body (corpus)）gastric body (corpus)（胃体）部・幽門部pylorus幽門部（pylorus）pylorus（幽門部）を切除、十二指腸断端を盲端blind end盲端（blind end）blind end（盲端）閉鎖
• 根治的リンパ節郭清

低侵襲胃切除術minimally invasive gastrectomy低侵襲胃切除術（minimally invasive gastrectomy）minimally invasive gastrectomy（低侵襲胃切除術）:

• 出血量が少なく、入院期間が短く、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）使用量が減少
• 5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は同等、短期成績は良好、長期QOLも同等

再建術式

💡 ルーワイ法Roux-en-Yルーワイ法（Roux-en-Y）Roux-en-Y（ルーワイ法） は「Y字」に空腸を吊り上げることで胆汁・膵液の逆流を防ぎつつ通過路を確保する再建法 — 胃切除以外に肥満手術bariatric surgery肥満手術（bariatric surgery）bariatric surgery（肥満手術）でも使われる。

まとめ

• 胃腫瘍gastric tumors胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍）には良性病変と悪性腫瘍があり、悪性では腺癌が最多（腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）は比較的予後良好、びまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）は印環細胞signet ring cell印環細胞（signet ring cell）signet ring cell（印環細胞）・予後不良）。
• 遠隔転移のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）（Virchow’s node、Krukenberg腫瘍Krukenberg tumorKrukenberg腫瘍（Krukenberg tumor）Krukenberg tumor（Krukenberg腫瘍）、Blumer’s shelf、Sister Mary Joseph node）は身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）だけで進行胃癌を疑わせる重要所見key finding重要所見（key finding）key finding（重要所見）。
• リンパ腫（特にMALT、H. pylori関連）とGIST（Cajal介在細胞interstitial cell of CajalCajal介在細胞（interstitial cell of Cajal）interstitial cell of Cajal（Cajal介在細胞）由来）は腺癌と治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が異なる。
• 診断の核は内視鏡＋生検で、病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）はCT・EUS・審査腹腔鏡staging laparoscopy審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡）を中心に行い、PETは一部症例で補助的に用いる。²
• 治療の分かれ目は切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）で、早期は内視鏡的切除endoscopic resection内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除）、限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）は周術期治療を組み合わせた根治的胃切除＋リンパ節郭清が柱となる。⁶
• 全摘 vs 部分胃切除partial gastrectomy部分胃切除（partial gastrectomy）partial gastrectomy（部分胃切除）は「腫瘍の位置・多発性・遺伝性素因」で決まり、再建はBillroth I/II、ルーワイ法Roux-en-Yルーワイ法（Roux-en-Y）Roux-en-Y（ルーワイ法）が基本。