胆石症（症状・診断・治療・合併症）

🧠 胆石は「どこに詰まるか」で病名も治療も変わる連続スペクトラム。 胆嚢内に留まれば胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）（無症候〜疝痛）、総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）に落ちれば胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症）（肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇））、感染が加われば胆嚢炎・胆管炎Cholecystitis/cholangitis胆嚢炎・胆管炎（Cholecystitis/cholangitis）Cholecystitis/cholangitis（胆嚢炎・胆管炎）（発熱・敗血症）。Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）＝胆管炎、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）＝胆嚢炎、と覚えると鑑別が速い。

1. 胆石症— 胆嚢内の結石

• 胆嚢内に胆石が存在する状態
• 危険因子＝4F’s: fat（肥満）、fertile（妊娠可能）、forty（40歳代）、female（女性）

機序 — 胆石が析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出）する3条件:

• 胆汁中コレステロールの過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）
• 胆汁うっ滞
• 胆汁酸循環の障害

臨床像:

• 右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）が背部に放散 → 症候性なら胆石疝痛biliary colic胆石疝痛（biliary colic）biliary colic（胆石疝痛）と呼ぶ

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 正常（単純な胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）では肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）は上がらない）

画像検査:

• 超音波検査ultrasound (US)超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査）: 後方音響陰影posterior acoustic shadow後方音響陰影（posterior acoustic shadow）posterior acoustic shadow（後方音響陰影）を伴う胆石

治療:

• 対症療法、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）
• 待機的胆嚢摘出術elective cholecystectomy待機的胆嚢摘出術（elective cholecystectomy）elective cholecystectomy（待機的胆嚢摘出術）の適応:
  • 症候性胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）
  • 無症候性胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）は、胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）のリスクが高い場合のみ手術適応

2. 胆管結石症— 総胆管内の結石

• 総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）内に胆石が存在する状態（多くは胆嚢結石が移動して生じる）
• 危険因子は胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）と同じ4F’s

臨床像: RUQ痛＋黄疸を伴うことがある

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）（肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）の上昇）:

• 総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）↑
• ALT（alanine aminotransferase、旧ALAT）、AST（aspartate aminotransferase、旧ASAT）、ALP（alkaline phosphatase、アルカリホスファターゼalkaline phosphatase (ALP)アルカリホスファターゼ（alkaline phosphatase (ALP)）alkaline phosphatase (ALP)（アルカリホスファターゼ））、GGT（gamma-glutamyl transferase、ガンマ-グルタミルトランスペプチダーゼtranspeptidaseトランスペプチダーゼ（transpeptidase）transpeptidase（トランスペプチダーゼ））↑

画像検査:

• US: 総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）拡張、肝内胆管intrahepatic bile duct肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）拡張
• MRCPは非侵襲的な胆管評価に有用で、ERCPは胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）や乳頭切開・結石除去などの治療を兼ねて行う¹

治療:

• 対症療法、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）
• 内視鏡的結石除去endoscopic stone retrieval内視鏡的結石除去（endoscopic stone retrieval）endoscopic stone retrieval（内視鏡的結石除去）
• 再発予防のための待機的胆嚢摘出術elective cholecystectomy待機的胆嚢摘出術（elective cholecystectomy）elective cholecystectomy（待機的胆嚢摘出術）

3. 急性胆嚢炎

• 胆嚢の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）

機序: 胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）（最多）または胆泥biliary sludge胆泥（biliary sludge）biliary sludge（胆泥）→ 胆嚢壁の炎症

臨床像:

• RUQ痛、発熱、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）陽性（深呼吸を続けさせながら右季肋部right hypochondrium右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部）を触診し、吸気時に痛みで呼吸が止まれば陽性 → 胆嚢炎を示唆）

検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）: 白血球、CRP（C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白）、C-reactive protein）↑

画像検査:

• US: 胆嚢壁肥厚、胆嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大、胆石・胆泥biliary sludge胆泥（biliary sludge）biliary sludge（胆泥）、胆嚢周囲液体貯留、sonographic Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）など²
• 必要に応じて造影CTやMRIを追加し、HIDA scanは施設や状況により補助的に用いる²

治療:

• 対症療法、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）
• 静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）
• 全身状態と施設要件を満たせば早期腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）を行い、不適例では胆嚢ドレナージ後に待機的手術elective surgery待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術）を検討する³

4. 胆管炎

• 胆管系の炎症 → 胆道閉塞＋細菌汚染bacterial contamination細菌汚染（bacterial contamination）bacterial contamination（細菌汚染）が本体
• 原因: 胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症）、狭窄、腫瘍、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、十二指腸憩室、寄生虫
• 起因菌: E. coli、Klebsiella、Pseudomonas、嫌気性菌（約25%）
• シャルコー三徴Charcot triadシャルコー三徴（Charcot triad）Charcot triad（シャルコー三徴） → 胆道閉塞を示す所見: RUQ痛、発熱、黄疸

⭐ Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）（RUQ痛・発熱・黄疸）に低血圧・意識障害が加わるとReynolds’ pentad（レイノルズ五徴Reynolds' pentadレイノルズ五徴（Reynolds' pentad）Reynolds' pentad（レイノルズ五徴））となり、急性閉塞性化膿性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis急性閉塞性化膿性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis）acute obstructive suppurative cholangitis（急性閉塞性化膿性胆管炎）（重症・緊急ドレナージemergency biliary drainage緊急ドレナージ（emergency biliary drainage）emergency biliary drainage（緊急ドレナージ）適応）を示唆する。

治療:

• 静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）は重症度と感染環境、局所アンチバイオグラムantibiogramアンチバイオグラム（antibiogram）antibiogram（アンチバイオグラム）に応じて選択し、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）に基づいて狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する⁴
• 胆道閉塞の解除
• 手術または胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）

5. 4疾患の比較（まとめ表）

flowchart TD
  GS["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone precipitation'>胆石形成</span><br>コレステロール<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supersaturation'>過飽和</span>・胆汁うっ滞・胆汁酸循環障害"]
  GS --> CL["Cholelithiasis<br>（胆嚢内結石）"]
  CL -->|"胆嚢壁の炎症"| AC["Acute cholecystitis<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>）"]
  CL -->|"結石が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct (CBD)'>総胆管</span>へ移動"| CD["Choledocholithiasis<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choledocholithiasis'>総胆管結石症</span>）"]
  CD -->|"胆道閉塞＋感染"| CA["Cholangitis<br>（胆管炎）"]
  CL -->|"頸部/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic duct'>胆嚢管</span>に結石が嵌頓"| MZ["Mirizzi syndrome<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common hepatic duct'>総肝管</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>圧排</span>）"]

6. 胆嚢摘出術

• 胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）＝胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）
• 開腹または腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）（ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））

適応疾患Indications適応疾患（Indications）Indications（適応疾患）:

• 症候性胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）
• 無症候性胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）のうち、癌リスク・合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）上昇、または将来症候性化するリスクが高いもの
• 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）
• 無石性胆嚢炎acalculous cholecystitis無石性胆嚢炎（acalculous cholecystitis）acalculous cholecystitis（無石性胆嚢炎）

禁忌・慎重適応: 一律ではなく、併存症、全身状態、局所炎症の程度、施設経験を踏まえて個別に判断する。³

手術の流れ:

1. 安全な剥離層を保って肝胆嚢三角hepatocystic triangle (Calot triangle)肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)）hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角）を展開し、critical view of safetyを確認する。達成困難例ではbail-out手技や開腹移行を考慮する⁵
2. 腹腔鏡確立、または開腹（右季肋下切開subcostal incision季肋下切開（subcostal incision）subcostal incision（季肋下切開）、“Kocher’s incision”、右腹直筋rectus abdominis腹直筋（rectus abdominis）rectus abdominis（腹直筋）上部を切離）
3. 胆嚢とその周囲の管・動脈を露出
4. 胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈）をクリップで確保
5. 胆嚢を肝床から剥離
6. 止血確認
7. 臍部umbilical臍部（umbilical）umbilical（臍部）ポートから胆嚢を摘出

⚠️ Calot三角／肝胆嚢三角hepatocystic triangle (Calot triangle)肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)）hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角）は胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）の重要な解剖学的ランドマークで、解剖学的変異が多い。critical view of safetyを確認してから胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈）を処理する。⁵

合併症（術中〜術後早期）:

• 主要胆管損傷 → 多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）につながりうる
• 主要血管損傷 → 出血
• 胆汁漏
• 十二指腸/結腸損傷

7. 合併症まとめ

• 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） → RUQ痛、発熱、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）陽性
• 慢性胆嚢炎chronic cholecystitis慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） → RUQ圧痛、胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）への結石嵌頓による水腫
• 胆管結石症Choledocholithiasis胆管結石症（Choledocholithiasis）Choledocholithiasis（胆管結石症）、胆管炎
• 膵炎、気腫性胆嚢炎emphysematous gallbladder気腫性胆嚢炎（emphysematous gallbladder）emphysematous gallbladder（気腫性胆嚢炎）
• Mirizzi症候群: 胆嚢頸部または胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）に嵌頓した結石が総肝管common hepatic duct総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管）を圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）し、炎症により閉塞をきたす病態

まとめ

• 胆石の危険因子は4F’s（fat, fertile, forty, female）。
• 胆嚢内に留まれば無症候〜胆石疝痛biliary colic胆石疝痛（biliary colic）biliary colic（胆石疝痛）、総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）に落ちれば肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）＋黄疸、感染が加わると胆嚢炎（Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候））・胆管炎（Charcot三徴Charcot's triadCharcot三徴（Charcot's triad）Charcot's triad（Charcot三徴）、重症化でReynolds五徴Reynolds' pentadReynolds五徴（Reynolds' pentad）Reynolds' pentad（Reynolds五徴））。
• 画像の第一選択はUSで、MRCPは非侵襲的な胆管評価、ERCPは胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）や結石除去などの治療に用いる。¹
• 症候性胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）・急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）の根治は胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）（腹腔鏡がゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））、胆管結石は内視鏡的除去＋待機的elective待機的（elective）elective（待機的）胆摘。
• Mirizzi症候群は結石が胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）/頸部に嵌頓して総肝管common hepatic duct総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管）を圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）する特殊な合併症。
• 胆管炎は経験的抗菌薬を開始し、重症度と治療反応に応じて胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。⁴¹