消化性潰瘍の外科的側面

🧠 消化性潰瘍は「防御機構の破綻」と「攻撃因子aggressive factor攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子）の過剰」のどちらか、または両方で発症する。 主因はH. pylori感染とNSAIDs使用。現在の治療主体は内科・内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）で、外科は主として出血・穿孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞）などの合併症や非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）治療不成功例で行う。¹

1. 定義

💡 びらんと潰瘍の違いは深さ。 びらんは粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）にとどまるより浅い損傷、潰瘍は粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えて粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）まで達する損傷——この深さの違いが定義上の境界線borderline; boundary境界線（borderline; boundary）borderline; boundary（境界線）。

• 男性に多く、多くは20〜50歳。
• 一般人口における生涯有病率lifetime prevalence生涯有病率（lifetime prevalence）lifetime prevalence（生涯有病率）は5〜10%程度とされる。¹

2. 病因

flowchart TD
  A["消化性潰瘍の2大病因"]
  A --> B["H. pylori感染"]
  A --> C["NSAIDsの慢性使用"]
  B --> B1["ウレアーゼ分泌 → 尿素をNH3に変換<br>→ 酸性環境の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkalinization'>アルカリ化</span> → 胃内での生存"]
  B1 --> B2["上皮細胞への定着・付着 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxin'>細胞毒</span>素放出<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>破壊・下層細胞傷害"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase-1'>COX-1</span>・COX-2阻害 → プロスタグランジン産生低下<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric mucosa'>胃粘膜</span>のびらん"]

• H. pylori感染： ウレアーゼを分泌し尿素をNH₃に変換 → 酸性環境をアルカリ化alkalinizationアルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化） → 胃内腔での生存を可能にする。上皮細胞へ定着・付着 → 細胞毒cytotoxin細胞毒（cytotoxin）cytotoxin（細胞毒）素放出 → 粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）の破壊と下層細胞の傷害。
• NSAIDsの使用： COX阻害 → プロスタグランジン産生低下 → 粘膜防御障害 → びらん・潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成）。¹
• その他： ストレス、食事（香辛料）、薬物使用、防御因子defensive (protective) factor防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子）（ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）、HCO₃⁻、プロスタグランジン）の低下、感染症、Zollinger-Ellison症候群（ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ））、遺伝的要因。

病態生理

• 防御機構は胃液による胃上皮細胞の自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）・びらんを防いでいる。
• 潰瘍形成ulceration潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成）は「防御機構の破綻」と/または「酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）の過剰分泌」で生じる。

3. 臨床像

• ディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）（消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良））： 食後・飲水後の心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）
• 悪心、嘔吐、消化管逆流、腹部膨満感abdominal bloating腹部膨満感（abdominal bloating）abdominal bloating（腹部膨満感）

潰瘍の合併症

4. 診断

• H. pylori検査： 尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）、生検ウレアーゼ試験、H. pylori便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）試験——感染の検出に用いる
• 内視鏡

5. 治療

内科的治療

• 酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）（omeprazoleなど）と制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）（中和薬）
• 細胞保護薬（消化管粘膜保護mucosal protection粘膜保護（mucosal protection）mucosal protection（粘膜保護）、例：sucralfate、misoprostol）
• H. pylori除菌療法eradication therapy除菌療法（eradication therapy）eradication therapy（除菌療法）：具体的レジメンは地域の耐性菌状況と現行ガイドラインに従う¹
• 非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）： アルコール/喫煙/カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）の制限、ストレス回避、NSAIDs中止、就寝前の食事回避

💡 B/05で述べたGERDの酸分泌過多hyperacidity酸分泌過多（hyperacidity）hyperacidity（酸分泌過多）と同様、消化性潰瘍でもH. pyloriが共通の主要因子——「酸が絡む病態ではまずH. pyloriを疑う」という思考回路をここでも適用できる。

外科的治療

手術適応：

• 内科・内視鏡・IVRで制御困難な難治例
• 悪性腫瘍の疑い
• 出血：まず内視鏡的止血endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）を行い、制御不能例や再出血例でIVRまたは手術を考慮する¹
• 穿孔：単純閉鎖または大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）被覆を基本とし、巨大穿孔や胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）では切除・再建を検討する¹
• 胃出口閉塞gastric outlet obstruction胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞）：まず内視鏡的バルーン拡張balloon inflationバルーン拡張（balloon inflation）balloon inflation（バルーン拡張）とH. pylori除菌を行い、無効例で外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を考慮する²

迷走神経切離術vagotomy迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術）：

• 迷走神経の前/後迷走神経幹を外科的に切離（幹迷走神経切離術vagotomy迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術）、truncal vagotomy）→ 酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）を減少させる
• PPIとH. pylori除菌の普及により、現在の適応は限定的³
• 合併症：胃内容排出遅延delayed gastric emptying胃内容排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃内容排出遅延）、迷走神経切離vagotomy迷走神経切離（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離）後下痢、高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）

幽門洞切除術antrectomy幽門洞切除術（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除術）： 幽門洞antrum幽門洞（antrum）antrum（幽門洞）からのガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）分泌源を除去する切除術であり、Billroth IまたはIIは切除後の再建法である。⁴

部分胃切除術

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial gastrectomy'>部分胃切除</span>術（Billroth法）"]
  A --> B["Billroth I<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='antrum'>幽門洞</span>切除＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroduodenostomy'>胃十二指腸吻合</span>"]
  A --> C["Billroth II<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial gastrectomy'>部分胃切除</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrojejunostomy'>胃空腸吻合</span>"]
  B --> B1["胃前庭部・幽門を切除"]
  B1 --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duodenal C-loop'>十二指腸C字部</span>を周囲組織から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mobilization (surgical)'>授動</span>し<br>緊張のない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroduodenostomy'>胃十二指腸吻合</span>を可能にする"]
  B2 --> B3["十二指腸断端と胃断端を吻合"]
  C --> C1["胃を第1空腸ループへ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='side-to-end anastomosis'>側端吻合</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse mesocolon'>横行結腸間膜</span>を通す）"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afferent loop'>輸入脚</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='efferent loop'>輸出脚</span>間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='side-to-side anastomosis'>側側吻合</span><br>→ 胆汁・十二指腸分泌液の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric mucosa'>胃粘膜</span>流入を防ぐ"]

⭐ Billroth IとIIの違いは再建方式——I は胃と十二指腸を直接つなぐ（生理的な通過路を保つ）、IIは十二指腸を迂回して胃と空腸をつなぐ（胆汁逆流のリスクが残るため輸入脚afferent loop輸入脚（afferent loop）afferent loop（輸入脚）・輸出脚efferent loop輸出脚（efferent loop）efferent loop（輸出脚）吻合で対処する）。 幽門洞antrum幽門洞（antrum）antrum（幽門洞）切除自体は両術式に共通し、ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）分泌源を絶つことで酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）を抑える点が本質。

まとめ

• 消化性潰瘍は直径0.5cm以上・粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）に達する粘膜欠損で、胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は小弯lesser curvature (of the stomach)小弯（lesser curvature (of the stomach)）lesser curvature (of the stomach)（小弯）の胃体gastric body (corpus)胃体（gastric body (corpus)）gastric body (corpus)（胃体）部-前庭部移行部、十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）は十二指腸球部duodenal bulb十二指腸球部（duodenal bulb）duodenal bulb（十二指腸球部）に好発する。
• 2大病因はH. pylori感染（ウレアーゼによる酸環境の中和＋細胞毒cytotoxin細胞毒（cytotoxin）cytotoxin（細胞毒）素による粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）破壊）とNSAIDs使用（COX阻害によるプロスタグランジン低下）。¹
• 合併症（出血・穿孔・瘻孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞））が手術適応の中心。
• 内科的治療は酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）・細胞保護薬・H. pylori除菌療法eradication therapy除菌療法（eradication therapy）eradication therapy（除菌療法）が柱。
• 外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）は合併症や非手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）治療不成功例に限られ、迷走神経切離術vagotomy迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術）の現代的適応は限定的である。胃切除時の再建にはBillroth IまたはIIなどを用いる。¹³⁴

食道クラスターclusterクラスター（cluster）cluster（クラスター）に続く上部消化管腫瘍として、B/10: 胃腫瘍gastric tumors胃腫瘍（gastric tumors）gastric tumors（胃腫瘍）では同じ胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）を舞台にした腫瘍性病変を扱う。