食道腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）は「部位×組織型×背景疾患」の対応で覚える。 腺癌は下部1/3・欧米に多く・GERD/バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）が背景、扁平上皮癌は食道のどこにでも発生しうるが日本・中国・南アフリカに多く・喫煙飲酒/慢性アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）が背景。診断は内視鏡＋生検が第一選択で、局所進行切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例では集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療による根治を目指し、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例では緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療）が中心となる。¹

1. 総論・危険因子

• 男性に多く、発症のピークは60〜70歳。
• 喫煙・飲酒と強く関連。
• その他の危険因子：バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）、腐食corrosion腐食（corrosion）corrosion（腐食）性狭窄/損傷、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、憩室、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、熱い飲み物、ニトロソアミンnitrosaminesニトロソアミン（nitrosamines）nitrosamines（ニトロソアミン）。

2. 病型

良性腫瘍

悪性腫瘍

⭐ 「腺癌＝下部・欧米・GERD/バレットBarrettバレット（Barrett）Barrett（バレット）」「扁平上皮癌＝全長・アジア/アフリカ・喫煙飲酒/アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）」という対比は頻出パターン。 部位・地域・背景疾患の3点セットで区別する。

Siewert分類（EGJ腫瘍の分類）

胃食道接合部EGJ胃食道接合部（EGJ）EGJ（胃食道接合部）に及ぶ腫瘍の分類——腫瘍中心の位置により外科的アプローチ（食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）として扱うか胃癌として扱うか）が決まる。

3. 臨床像

• 嚥下障害——新規発症の嚥下障害（特に45歳以上）は腫瘍を疑う所見とすべき。
• バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）・アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）・GERDの経過観察中に偶発的に発見されることもある。
• 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）は稀。
• 播種性病変： 頸部リンパ節腫大、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）（転移）、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）腫瘤。
• 局所浸潤の症状：
  • 構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）（反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺））
  • 咳嗽・喀血（気管浸潤）
  • 頸部腫脹（SVC＝上大静脈superior vena cava (SVC)上大静脈（superior vena cava (SVC)）superior vena cava (SVC)（上大静脈）閉塞）
  • Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群）（交感神経幹sympathetic trunk交感神経幹（sympathetic trunk）sympathetic trunk（交感神経幹）浸潤）

⚠️ 45歳以上での新規の嚥下障害は「まず腫瘍を疑う」べき警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状。 局所浸潤症状（構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・喀血・SVC閉塞・Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））が揃えば、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）に近い進行例を疑う。

4. 診断

• 内視鏡： 最良の初期検査かつ確定検査——腫瘍の直接観察と疑わしい病変の生検が可能。
• バリウム嚥下barium swallowバリウム嚥下（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下）： 特徴的な狭窄と口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）拡張を伴う、非対称・不整な食道辺縁（apple core lesion、リンゴの芯様病変apple-core lesionリンゴの芯様病変（apple-core lesion）apple-core lesion（リンゴの芯様病変））を確認。
• 病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）：
  • 胸腹部CT： 病変の位置・内容の同定、遠隔転移の除外。診断精度向上のためPETを追加できる
  • 超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）： 浸潤の深さと所属リンパ節病変を評価。感度・特異度向上のためFNA（穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診））と併用すべき
  • 気管支鏡： 気管分岐部carina気管分岐部（carina）carina（気管分岐部）以上の高さの病変で気道浸潤を除外するための病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）

5. 病期分類（TNM）

6. 治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal cancer'>食道癌</span>の診断・病期確定"]
  A --> B["局所進行例（T3-T4a, N1-3）"]
  A --> C["高度嚥下障害への対症療法"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>基準に該当"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='induction therapy'>導入療法</span>：SCCは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemo-radiotherapy'>術前化学放射線療法</span><br>腺癌は周術期FLOTまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemo-radiotherapy'>術前化学放射線療法</span>"]
  B1 --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophagectomy'>食道切除</span>術＋リンパ節郭清"]
  C --> C1["内視鏡的拡張術"]
  C --> C2["SEMS（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-expanding metal stent'>自己拡張型金属ステント</span>）留置"]
  C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube'>チューブ</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jejunostomy'>空腸瘻</span>）"]
  D --> D1["遠隔転移（肺・肝・骨・副腎・領域<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perilymph'>外リンパ</span>節）"]
  D --> D2["T4b：大動脈・椎体・気管への浸潤"]

局所進行腫瘍

• 導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）：
  • 扁平上皮癌：術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）が標準的選択肢¹
  • 腺癌：術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）も有効だが、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）局所進行例では周術期FLOTが有力な標準選択肢³
• 続いて食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）術＋リンパ節郭清

高度嚥下障害に対する対症療法

• 内視鏡的拡張術
• SEMS（自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント））留置
• 経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）チューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）（空腸瘻jejunostomy空腸瘻（jejunostomy）jejunostomy（空腸瘻）、jejunostomy）

切除不能の基準

• 遠隔転移（肺、肝、骨、副腎、領域外リンパperilymph外リンパ（perilymph）perilymph（外リンパ）節）
• T4b：大動脈、椎体、気管への浸潤

外科的切除術式

その他のアプローチ：開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）/低侵襲食道切除術minimally invasive esophagectomy (MIE)低侵襲食道切除術（minimally invasive esophagectomy (MIE)）minimally invasive esophagectomy (MIE)（低侵襲食道切除術）/ロボット支援低侵襲食道切除術robot-assisted minimally invasive esophagectomy (RAMIE)ロボット支援低侵襲食道切除術（robot-assisted minimally invasive esophagectomy (RAMIE)）robot-assisted minimally invasive esophagectomy (RAMIE)（ロボット支援低侵襲食道切除術）、頸部/胸部吻合、正所性/胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）経路。

💡 食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）のアプローチは腫瘍部位、必要なリンパ節郭清範囲、再建経路、患者背景を踏まえて選択する。

7. 予後と実際のマネジメント

予後はなお不良だが、局所進行切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例では集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療による長期生存改善が示されている。 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例では症状緩和と全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）が中心となる。¹

• Tiscarcinoma in situTis（carcinoma in situ）carcinoma in situ（Tis）・リンパ節転移所見のない一部T1病変 → 病変の大きさ・性状と施設経験に応じて内視鏡的切除endoscopic resection内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除）または焼灼療法ablation焼灼療法（ablation）ablation（焼灼療法）を行う²
• 転移のない高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）病変 → 外科的切除（区域的segmental区域的（segmental）segmental（区域的）/全食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）術）。ただし切除縁に残存腫瘍細胞を伴う例が20〜45%にとどまる
• 局所進行腫瘍 → 組織型に応じて術前化学放射線療法neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy）neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）または周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）を選択し、R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）を目指す
• HER2検査は進行・再発例の全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）選択で重要だが、局所進行切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）のtrimodality治療へのtrastuzumab追加は明確な有効性を示していない⁴

緩和治療のさらなる選択肢

• 内視鏡的拡張術（複数回の反復が可能）
• 食道ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）：拡張型金属ステントstentステント（stent）stent（ステント）の内視鏡的留置により腫瘍をバイパス
• 局所放射線療法
• 水分・栄養確保のための胃瘻gastrostomy胃瘻（gastrostomy）gastrostomy（胃瘻）/空腸瘻jejunostomy空腸瘻（jejunostomy）jejunostomy（空腸瘻）の外科的造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設）

まとめ

• 食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）は腺癌（下部1/3・欧米・GERD/Barrett食道Barrett esophagusBarrett食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（Barrett食道）が背景）と扁平上皮癌（全長どこでも・アジア/アフリカに多い・喫煙飲酒/慢性アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）が背景）に大別される。
• Siewert分類はEGJ腫瘍を腫瘍中心の位置で3型に分け、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）として扱うか胃癌として扱うかを決める。
• 45歳以上の新規嚥下障害は腫瘍を疑う警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状。局所浸潤症状（構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）・喀血・SVC閉塞・Horner症候群Horner syndromeHorner症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（Horner症候群））は進行例を示唆する。
• 診断は内視鏡が第一選択、病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）はCT/PET・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）＋FNA・気管支鏡を組み合わせる。
• 局所進行例は導入化学(放射線)療法後に食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）術＋リンパ節郭清を行い、切除術式は経裂孔的・Ivor-Lewis・McKeownから病変部位や必要な郭清範囲に応じて選択する。
• 局所進行切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例では集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療で根治を目指し、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例では内視鏡的拡張・ステントstentステント（stent）stent（ステント）・放射線・栄養瘻などの緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療）を組み合わせる。

食道クラスターclusterクラスター（cluster）cluster（クラスター）の他トピック：B/05: 食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）・GERD、B/06: 食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室）・アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、B/07: 食道損傷（Barrett食道Barrett esophagusBarrett食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（Barrett食道）の病理も参照）。