Surgery · B/06
食道憩室とアカラシア
Diverticuli of the esophagus, achalasia
- 前提：病態
- 食道の病理
- 前提：正常
- 消化管における調節：腸管神経系と消化管ホルモン
- 疾患
- アカラシア
- 検査値
- 高解像度食道内圧検査
- 画像所見
- コークスクリュー食道
- スコア
- Eckardtスコア
🧠 食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室）は「機序（圧か牽引か）」「部位（上・中・下）」「組織（真性true真性（true）true（真性）か仮性か）」の3枚のフィルターbarrierフィルター（barrier）barrier（フィルター）で整理する。 圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性）＝仮性・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）のみ突出（Zenker、epiphrenic）、牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）＝真性true真性（true）true（真性）・全層が炎症瘢痕に引かれる（中部食道middle (thoracic) esophagus中部食道（middle (thoracic) esophagus）middle (thoracic) esophagus（中部食道））。アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）はLES（下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋））が「緩めない」病気 — Auerbach神経叢の抑制性ニューロンinhibitory neuron抑制性ニューロン（inhibitory neuron）inhibitory neuron（抑制性ニューロン）（NO・VIP）が変性し、興奮系（ACh・substance P）だけが残るため括約筋が過緊張し、蠕動も失われる。
1. 食道憩室
定義: 食道壁から生じる異常な嚢状saccular嚢状（saccular）saccular（嚢状）突出。粘膜・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）のみが突出する仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）と、食道壁全層が突出する真性憩室true diverticulum真性憩室（true diverticulum）true diverticulum（真性憩室）がある。1
1.1 病因と2つの機序
flowchart TD
A["食道括約筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-relaxing pelvic floor muscles'>弛緩不全</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>・痙攣性運動異常）＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intraluminal pressure'>管腔内圧上昇</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pulsion diverticulum'>圧出性憩室</span><br>通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudodiverticulum'>仮性憩室</span>"]
B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='UES'>上部食道括約筋</span>部位<br>→ 咽頭<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal diverticulum'>食道憩室</span>（例: <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Zenker diverticulum'>Zenker憩室</span>）"]
B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='LES'>下部食道括約筋</span>部位<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphrenic diverticulum'>横隔膜上憩室</span>"]
C["縦隔の炎症＋瘢痕・牽引<br>（結核・真菌感染など）"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traction diverticulum'>牽引性憩室</span><br>通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='true diverticulum'>真性憩室</span>"]
D --> D1["好発部位: 食道中部"]1.2 分類
部位による分類:
| 部位 | 名称 | 特徴 |
|---|---|---|
| 上部食道憩室upper esophageal diverticulum上部食道憩室（upper esophageal diverticulum）upper esophageal diverticulum（上部食道憩室） | 咽頭食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室） | 最多はZenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）（下咽頭hypopharynx下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭）後壁の三角形の筋層脆弱部から生じる） |
| 中部食道憩室mid-esophageal diverticulum中部食道憩室（mid-esophageal diverticulum）mid-esophageal diverticulum（中部食道憩室） | — | 気管分岐部carina気管分岐部（carina）carina（気管分岐部）レベルの憩室 |
| 下部食道憩室lower esophageal diverticulum下部食道憩室（lower esophageal diverticulum）lower esophageal diverticulum（下部食道憩室） | 横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室） | — |
組織学的分類:
| 分類 | 内容 |
|---|---|
| 真性憩室true diverticulum真性憩室（true diverticulum）true diverticulum（真性憩室） | 食道壁の全層が突出 |
| 仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室） | 管腔内圧上昇increased intraluminal pressure管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure）increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇）により粘膜・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）のみが筋層の脆弱部を貫いて突出（例: Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）） |
病態生理による分類:
| 分類 | 機序 |
|---|---|
| 圧出性憩室Pulsion diverticulum圧出性憩室（Pulsion diverticulum）Pulsion diverticulum（圧出性憩室） | 管腔内圧上昇increased intraluminal pressure管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure）increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇）により粘膜・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）のみが膨隆 |
| 牽引性憩室traction diverticulum牽引性憩室（traction diverticulum）traction diverticulum（牽引性憩室） | 炎症による瘢痕・牽引が原因。通常は全層が関与 |
⭐ Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）は「上部食道括約筋部位・圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性）・仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）」という3条件が全部揃った代表例として頻出。
1.3 臨床像
- 嚥下障害、未消化食物の逆流、誤嚥、食事後の咳嗽
- 胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）の圧迫感・疼痛、体重減少、頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）
1.4 診断
バリウム嚥下barium swallowバリウム嚥下（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下）造影と内視鏡が中心で、必要に応じて食道運動異常esophageal motility disorder食道運動異常（esophageal motility disorder）esophageal motility disorder（食道運動異常）を評価する。1
1.5 治療
内科的治療: 食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室）そのものに対する標準的薬物治療は確立しておらず、症状や併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）に応じて対症療法を行う。1
外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）:
- 内視鏡下の憩室切開術diverticulostomy憩室切開術（diverticulostomy）diverticulostomy（憩室切開術）＋筋層切開術myotomy筋層切開術（myotomy）myotomy（筋層切開術）
- 開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）:
- Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） → 輪状咽頭筋切開術cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開術（cricopharyngeal myotomy）cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開術）
- 横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室） → 食道筋層切開術esophagomyotomy食道筋層切開術（esophagomyotomy）esophagomyotomy（食道筋層切開術）
Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）の有症状例では、内視鏡的または外科的な憩室中隔切開・輪状咽頭筋切開cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy）cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開）を行う。1
2. アカラシア
定義: 下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）・食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部）の弛緩不全non-relaxing pelvic floor muscles弛緩不全（non-relaxing pelvic floor muscles）non-relaxing pelvic floor muscles（弛緩不全）と食道体部esophageal body食道体部（esophageal body）esophageal body（食道体部）の正常蠕動消失を特徴とする一次性食道運動障害esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害）。2
特徴:
- LESの弛緩不全non-relaxing pelvic floor muscles弛緩不全（non-relaxing pelvic floor muscles）non-relaxing pelvic floor muscles（弛緩不全）（緊張亢進、hypertonia）
- 筋層間神経叢myenteric plexus (Auerbach's plexus)筋層間神経叢（myenteric plexus (Auerbach's plexus)）myenteric plexus (Auerbach's plexus)（筋層間神経叢）（Auerbach神経叢）の神経節細胞ganglion cell神経節細胞（ganglion cell）ganglion cell（神経節細胞）の神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）変性
- 遠位食道の蠕動運動peristalsis蠕動運動（peristalsis）peristalsis（蠕動運動）の消失
2.1 病態生理
嚥下は興奮性物質（アセチルコリン〔ACh〕、サブスタンスPsubstance PサブスタンスP（substance P）substance P（サブスタンスP））と抑制性物質（一酸化窒素nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素）〔NO〕、血管作動性腸管ペプチドvasoactive intestinal peptide, VIP血管作動性腸管ペプチド（vasoactive intestinal peptide, VIP）vasoactive intestinal peptide, VIP（血管作動性腸管ペプチド）〔vasoactive intestinal peptide, VIP〕）によって制御される。
flowchart TD
A["Auerbach神経叢の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibitory neuron'>抑制性ニューロン</span>の萎縮"] --> B["抑制性神経伝達物質（NO・VIP）の欠乏"]
B --> C["LESが弛緩できない ＋ LES<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resting pressure'>安静時圧</span>の上昇"]
B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peristalsis'>蠕動運動</span>の機能不全"]
C --> E["LESより<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral side (proximal, toward the mouth)'>口側</span>の食道拡張"]
D --> E2.2 病因
- 特発性が大部分
- 二次性アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）: 炎症が原因（Trypanosoma cruzi感染＝Chagas病Chagas diseaseChagas病（Chagas disease）Chagas disease（Chagas病））
⚠️ 原資料では地域を「南アフリカ」としているが、Chagas病Chagas diseaseChagas病（Chagas disease）Chagas disease（Chagas病）はサシガメassassin bugサシガメ（assassin bug）assassin bug（サシガメ）媒介の南米（中南米）風土病endemic disease風土病（endemic disease）endemic disease（風土病）であり、南アフリカではない点に注意（原典の誤記と考えられるため南米に訂正して記載）。
2.3 臨床像
- 嚥下障害、「食物が食道につかえる感覚」
- 逆流、嘔吐、体重減少、誤嚥、胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）痛・攣縮
2.4 診断
- 高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査）が標準で、食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部）弛緩障害diastolic dysfunction弛緩障害（diastolic dysfunction）diastolic dysfunction（弛緩障害）と蠕動消失を確認し、Chicago分類のI〜III型に分類する2
- バリウム嚥下barium swallowバリウム嚥下（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下）、内視鏡は支持所見の確認と他疾患の除外に用いる
2.5 治療
| 手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） | 治療 |
|---|---|
| 侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）が可能 | 段階的空気圧拡張術pneumatic dilation, PD空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術）、腹腔鏡下Heller筋層切開術laparoscopic Heller myotomy腹腔鏡下Heller筋層切開術（laparoscopic Heller myotomy）laparoscopic Heller myotomy（腹腔鏡下Heller筋層切開術）、またはPOEMPatient-Oriented Eczema MeasurePOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）Patient-Oriented Eczema Measure（POEM）を、年齢・内圧検査病型・患者希望・施設経験に応じて選択する3 |
| 侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）が不適 | LESへのボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射を考慮する。硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）・Ca²⁺チャネルcalcium channelCa²⁺チャネル（calcium channel）calcium channel（Ca²⁺チャネル）拮抗薬の効果は短期的かつ限定的 |
💡 POEMPatient-Oriented Eczema MeasurePOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）Patient-Oriented Eczema Measure（POEM）は粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）トンネルから内視鏡的に筋層を切開する手技で、腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）外科手術であるHeller筋層切開術myotomy筋層切開術（myotomy）myotomy（筋層切開術）とは別の術式である。3
まとめ
- 食道憩室esophageal diverticulum食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室）は「圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性） vs 牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）」「真性true真性（true）true（真性） vs 仮性」「部位（上・中・下）」の軸で整理する。Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）（UES・圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性）・仮性）と横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室）（LES・圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性））が代表。
- 治療は内視鏡的または開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）での筋層切開術myotomy筋層切開術（myotomy）myotomy（筋層切開術）（Zenker→輪状咽頭筋切開cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy）cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開）、epiphrenic→食道筋層切開myotomy筋層切開（myotomy）myotomy（筋層切開））。1
- アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）はAuerbach神経叢の抑制性ニューロンinhibitory neuron抑制性ニューロン（inhibitory neuron）inhibitory neuron（抑制性ニューロン）（NO・VIP）変性によるLES弛緩不全non-relaxing pelvic floor muscles弛緩不全（non-relaxing pelvic floor muscles）non-relaxing pelvic floor muscles（弛緩不全）＋蠕動消失。特発性が多いが、Chagas病Chagas diseaseChagas病（Chagas disease）Chagas disease（Chagas病）（Trypanosoma cruzi、南米風土病endemic disease風土病（endemic disease）endemic disease（風土病））による二次性もある。
- 侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）が可能なら空気圧拡張術pneumatic dilation, PD空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術）、Heller筋層切開術myotomy筋層切開術（myotomy）myotomy（筋層切開術）、POEMPatient-Oriented Eczema MeasurePOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）Patient-Oriented Eczema Measure（POEM）を個別に選び、不適例ではボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射を考慮する。3
出典
- 1.Chicago Classification update (version 4.0): Technical review on diagnostic criteria for achalasia（Neurogastroenterology & Motility・2021）アカラシアは高解像度食道内圧検査により食道胃接合部弛緩障害と蠕動消失を確認し、Chicago分類で評価することを確認した。閲覧 2026-08-09
- 2.Endoscopic management of gastrointestinal motility disorders - part 1（European Society of Gastrointestinal Endoscopy・2020）アカラシア治療では段階的空気圧拡張術、腹腔鏡下Heller筋層切開術、POEMを患者背景と病型に応じて選択し、ボツリヌス毒素は侵襲的治療不適例で用いることを確認した。閲覧 2026-08-09
- 3.The Endoscopic Management of Zenker's Diverticulum: A Comprehensive Review（Diagnostics・2024）Zenker憩室は粘膜・粘膜下層のヘルニアで、診断は造影と内視鏡を中心に行い、治療は輪状咽頭筋切開を含む内視鏡または開放手術であることを確認した。閲覧 2026-08-09