食道損傷

🧠 食道損傷は「全層が破れる（穿孔）」か「粘膜だけが破れる（裂傷）」かでまず二分する。 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）では医原性が最多だが、その割合は報告により異なる。¹ Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）は嘔吐などに伴う全層穿孔、Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）は胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部）の粘膜裂傷であり、別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）として鑑別する。²³

1. 食道穿孔

好発部位： 解剖学的な狭窄/収縮部位——輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋）、気管支大動脈狭窄部broncho-aortic constriction気管支大動脈狭窄部（broncho-aortic constriction）broncho-aortic constriction（気管支大動脈狭窄部）、GEJ（胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部）、gastroesophageal junction）。

💡 B/05で整理した食道の解剖学的狭窄部位point of narrowing解剖学的狭窄部位（point of narrowing）point of narrowing（解剖学的狭窄部位）がそのまま穿孔の好発部位になる——「狭い場所は詰まりやすく、かつ器具が引っかかって穿孔しやすい」という単純な力学。

帰結： 縦隔への重度の炎症波及 → 縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）または敗血症。

症状（部位別）

原因（内訳）

⭐ 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）の原因は内視鏡などによる医原性損傷が最多だが、具体的な割合は研究集団により異なる。Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）は自然穿孔の代表である。¹

診断

• 血液検査 → 炎症所見
• X線 → 胸部（縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス））、水溶性造影water-soluble contrast水溶性造影（water-soluble contrast）water-soluble contrast（水溶性造影）剤による嚥下造影videofluoroscopic swallowing study (VFSS)嚥下造影（videofluoroscopic swallowing study (VFSS)）videofluoroscopic swallowing study (VFSS)（嚥下造影）
• CT → 浮腫、食道周囲の液体/気体、腹腔内液体貯留、リーク（漏出）の同定
• 内視鏡

治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal perforation'>食道穿孔</span>の診断確定"]
  A --> B["全身状態の安定化<br>禁食・輸液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
  B --> C{"外科的 or 非外科的介入"}
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary closure'>一次縫合</span>（±筋弁/胸膜弁、ドレナージ）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diversion'>転流術</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundoplication'>噴門形成術</span><br>ドレナージ/T<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tube'>チューブ</span>留置、切除"]
  C --> E["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>：SEMS留置<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-expanding metal stent'>自己拡張型金属ステント</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal negative pressure therapy'>腔内陰圧閉鎖療法</span>"]

• 安定化： 禁食、輸液、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、栄養管理²
• 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）： 一次縫合primary closure一次縫合（primary closure）primary closure（一次縫合）（デブリドマンdebridementデブリドマン（debridement）debridement（デブリドマン）、±筋弁/胸膜弁、ドレナージ）、転流術diversion転流術（diversion）diversion（転流術）、噴門形成術fundoplication噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術）、ドレナージ/Tチューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）留置、切除
• 非外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）： SEMS（自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント）、self-expandable metallic stent）留置、腔内陰圧閉鎖療法intraluminal negative pressure therapy腔内陰圧閉鎖療法（intraluminal negative pressure therapy）intraluminal negative pressure therapy（腔内陰圧閉鎖療法）

2. Mallory-Weiss症候群

• 食道粘膜oral/esophageal mucosa食道粘膜（oral/esophageal mucosa）oral/esophageal mucosa（食道粘膜）の縦走裂傷longitudinal laceration縦走裂傷（longitudinal laceration）longitudinal laceration（縦走裂傷）——壁を貫通しない裂傷（穿孔ではない）。
• GEJ（胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部））に発生。
• 原因： アルコール依存症alcohol use disorder (AUD) / alcoholismアルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism）alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症）や過食症bulimia nervosa過食症（bulimia nervosa）bulimia nervosa（過食症）による激しい/強制的な嘔吐。
• 症状： 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）が代表的で、出血量に応じて血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）を伴うことがある。³
• 鑑別： Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）も嘔吐を契機に生じうるが、こちらは食道壁全層の穿孔であり、Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）とは別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）である。²³
• 治療： 出血が自然止血しない場合、内視鏡/食道鏡で血管の焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）またはその部位への薬剤注入により止血（外科手術を要することは稀）。

⚠️ Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）とBoerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）はどちらも激しい嘔吐が誘因になりうるが、別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）である。 前者は粘膜のみの裂傷、後者は全層破裂として鑑別する。²³

3. 食道静脈瘤

• 下部食道の粘膜下静脈submucosal vein粘膜下静脈（submucosal vein）submucosal vein（粘膜下静脈）の拡張。
• 門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）に続発:
  • 正常では遠位食道静脈は左胃静脈left gastric vein左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈）を介して門脈へ還流
  • 門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）では左胃静脈left gastric vein左胃静脈（left gastric vein）left gastric vein（左胃静脈）から食道静脈へ逆行性のうっ滞が生じ、拡張（静脈瘤）を来す
• 無症状のことが多いが、破裂のリスクがあり → 無痛性の吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）。

⚠️ 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）破裂もMallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）も吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）の原因となるため、痛みの有無だけではなく内視鏡で鑑別する。³

4. バレット食道

• 下部食道で重層扁平上皮stratified squamous epithelium重層扁平上皮（stratified squamous epithelium）stratified squamous epithelium（重層扁平上皮）が円柱上皮に置換された化生性病変。なお、診断に杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞）を必須とするかはガイドライン間で差がある。⁴
• 一部のGERD患者にみられる。
• 下部食道幹細胞の酸性ストレス/刺激への応答として生じる。
• 異形成・腺癌へ進展しうる。

⭐ バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）は「扁平上皮→円柱上皮」という化生そのものが病名の定義。 慢性GERDの終着点であり、食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）（B/08）の代表的な前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）として位置づけられる。

5. 食道ウェブ

• 食道粘膜oral/esophageal mucosa食道粘膜（oral/esophageal mucosa）oral/esophageal mucosa（食道粘膜）の薄い突出、多くは上部食道に発生。
• 咀嚼mastication咀嚼（mastication）mastication（咀嚼）不十分な食物の嚥下障害として発症。
• 食道扁平上皮癌esophageal squamous cell carcinoma食道扁平上皮癌（esophageal squamous cell carcinoma）esophageal squamous cell carcinoma（食道扁平上皮癌）のリスク上昇。
• Plummer-Vinson症候群の特徴：
  • 高度の鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）
  • 食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）
  • 萎縮性舌炎atrophic glossitis萎縮性舌炎（atrophic glossitis）atrophic glossitis（萎縮性舌炎）による牛肉様赤色舌beefy red tongue牛肉様赤色舌（beefy red tongue）beefy red tongue（牛肉様赤色舌）

💡 食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）（円柱状columnar円柱状（columnar）columnar（円柱状）の狭窄輪）とPlummer-Vinson症候群を混同しない。 食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）は単独病変としても生じるが、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・牛肉様赤色舌beefy red tongue牛肉様赤色舌（beefy red tongue）beefy red tongue（牛肉様赤色舌）との3徴が揃えばPlummer-Vinson症候群と呼ぶ——鉄欠乏の是正が根本治療になる。

6. 気管食道瘻

• 食道と気管の間に交通を生じる先天性欠損。
• 最も頻度の高い病型：上部食道閉鎖proximal (upper) esophageal atresia上部食道閉鎖（proximal (upper) esophageal atresia）proximal (upper) esophageal atresia（上部食道閉鎖）＋気管から起始する遠位食道という組み合わせ。
• 症状： 嘔吐、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、腹部膨満、誤嚥。

まとめ

• 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）は解剖学的狭窄部位point of narrowing解剖学的狭窄部位（point of narrowing）point of narrowing（解剖学的狭窄部位）に好発し、原因は内視鏡などによる医原性が最多だが、その割合は報告により異なる。
• Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）は粘膜のみの縦走裂傷longitudinal laceration縦走裂傷（longitudinal laceration）longitudinal laceration（縦走裂傷）、Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）は全層破裂であり、ともに嘔吐を契機にしうる別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）である。²³
• 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）は門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）による粘膜下静脈submucosal vein粘膜下静脈（submucosal vein）submucosal vein（粘膜下静脈）拡張で、破裂すると無痛性吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）を来す。
• バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）は扁平上皮→円柱上皮化生intestinal metaplasia円柱上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（円柱上皮化生）で慢性GERDの終着点、腺癌の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）。
• 食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）は上部食道の粘膜突出で扁平上皮癌のリスク因子、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・牛肉様赤色舌beefy red tongue牛肉様赤色舌（beefy red tongue）beefy red tongue（牛肉様赤色舌）とそろえばPlummer-Vinson症候群。
• 気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）は上部食道閉鎖proximal (upper) esophageal atresia上部食道閉鎖（proximal (upper) esophageal atresia）proximal (upper) esophageal atresia（上部食道閉鎖）＋気管起始の遠位食道という組み合わせが最多の先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）。