上部消化管出血

🧠 全体像：吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）を見たら、出血源の診断より先に気道と循環を安定化する。非静脈瘤性出血は内視鏡止血とPPI、静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）は血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）・抗菌薬・結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）術を軸にする。

症候と原因

上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）はTreitz靱帯ligament of TreitzTreitz靱帯（ligament of Treitz）ligament of Treitz（Treitz靱帯）より口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）からの出血である。鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様）吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物）、黒色タール便tarry stool (melena)タール便（tarry stool (melena)）tarry stool (melena)（タール便）を呈し、大量で通過が速ければ鮮血便hematochezia鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便）となる。頻脈、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、失神、乏尿、意識変容は循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）を示す。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・循環不安定な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>"] --> B["気道・呼吸・循環・意識"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本、採血、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>、輸液"]
    C --> D["GBSで低リスクを識別し、原因を推定"]
    D --> E{"静脈瘤を疑うか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>と短期抗菌薬を直ちに開始"]
    E -->|"いいえ"| G["内視鏡前PPIを検討"]
    F --> H["蘇生後12時間以内を目標に内視鏡"]
    G --> I["蘇生後24時間以内に内視鏡"]
    H --> J["静脈瘤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span>治療"]
    I --> K["潰瘍の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>"]

• 大量吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・意識障害・誤嚥リスクでは内視鏡前挿管を検討する。
• 血算、電解質、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）/クレアチニン、肝機能、PT/INR、aPTT、フィブリノゲンを確認する。初期Hbが正常でも急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）を否定できない。
• 多くはHb 7 g/dLを輸血目安とする制限的戦略restrictive transfusion strategy制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略）を基本とし、持続性ショック、活動性心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）、重い心血管疾患では個別化する。
• グラスゴー・ブラッチフォード出血スコアGlasgow-Blatchford bleeding score (GBS)グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア（Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)）Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)（グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア）（Glasgow-Blatchford bleeding score：GBS）0～1の超低リスク例は、確実なフォローを条件に外来管理できる場合がある。
• 抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は出血重症度と血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を同時に評価し、拮抗・中断・早期再開を個別化する。

非静脈瘤性出血

循環を安定させて原則24時間以内に上部内視鏡を行う。安定化できた非静脈瘤性出血で「6時間以内」を一律に目標とする利益は示されていない。

潰瘍のフォレスト分類

クリップ、接触熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）などを用いる。希釈エピネフリン局注local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注）は一時止血用で、単独療法にしない。高リスク潰瘍の止血成功後は高用量PPIを72時間投与し、その後経口へ移行する。再出血は再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）、失敗なら経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）、さらに失敗すれば手術を検討する。

H. pylori を検査・除菌し治癒を確認する。NSAIDは中止し、二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）に必要なアスピリンは止血後早期に再開する。

静脈瘤出血

• 疑った時点でオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）、ソマトスタチン、テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）などを開始し、通常2～5日継続する。
• 肝硬変の上部出血ではセフトリアキソンなど短期抗菌薬を早期投与する。
• 食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）には内視鏡的静脈瘤結紮術endoscopic variceal ligation, EVL内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL）endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術）を行う。
• 胃底fundus胃底（fundus）fundus（胃底）部静脈瘤はシアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート）、EUS下コイル、BRTO、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）などを血行解剖と施設経験で選ぶ。
• 高リスク例では72時間以内、理想的には24時間以内の早期TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）を評価する。
• バルーンタンポナーデballoon tamponadeバルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ）や自己拡張型食道ステントself-expanding esophageal stent自己拡張型食道ステント（self-expanding esophageal stent）self-expanding esophageal stent（自己拡張型食道ステント）は、確実な治療までの短時間の橋渡しに限定する。

まとめ

• 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）は内視鏡より先に気道・循環と輸血戦略を整える。
• 非静脈瘤性出血は原則24時間以内の内視鏡、併用止血、高用量PPI、原因治療が柱である。
• 静脈瘤が疑わしければ内視鏡を待たず血管作動薬vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬）と抗菌薬を始める。
• 再出血は再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）から塞栓術・TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）・手術へ段階的に進める。