Surgery · S-26

急性・慢性腸間膜虚血

Acute and chronic mesenteric ischemia

前提：病態: 出血性梗塞（赤色梗塞）血栓症：原因と種類
疾患: 腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）

🧠 全体像：急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）は「診察所見に不釣り合いな激痛」を見た時点で疑い、乳酸上昇を待たずCTAを行う。腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）が出た時点では腸管壊死の可能性が高く、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）と壊死腸管切除を急ぐ。

急性腸間膜虚血

病型

病型	典型背景	病態・治療の軸
動脈塞栓arterial embolism動脈塞栓（arterial embolism）arterial embolism（動脈塞栓）	心房細動、心筋梗塞、弁膜症	突然発症。血栓除去・血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）で再灌流
動脈血栓	粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）、慢性腸間膜虚血chronic mesenteric ischemia慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia）chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血）の既往	血管起始部病変が多く、ステントstentステント（stent）stent（ステント）・バイパスなど再建
非閉塞性腸間膜虚血non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI)非閉塞性腸間膜虚血（non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI)）non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI)（非閉塞性腸間膜虚血）	心不全、敗血症、低灌流、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）	開存血管でも攣縮・低流量。循環原因を是正
腸間膜静脈血栓症mesenteric venous thrombosis腸間膜静脈血栓症（mesenteric venous thrombosis）mesenteric venous thrombosis（腸間膜静脈血栓症）	血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）、門脈圧亢進、癌、IBD、膵炎、術後	腹膜炎がなければ抗凝固が中心

臨床像

早期には激しい腹痛に比べ圧痛が軽い。悪心、嘔吐、下痢、血便を伴い、進行すると持続痛、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、ショック、敗血症へ移る。鎮静・人工呼吸中のNOMIでは、腹部膨満、経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）不耐、消化管出血、多臓器障害の悪化だけが手掛かりとなる。

診断

疑った時点で動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相）・静脈相を含むCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）（computed tomography angiography：CTA）を遅滞なく行う。急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）があっても、見逃しの害が造影リスクを上回る。
乳酸、白血球、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、代謝性アシドーシスは補助所見で、正常値は早期虚血を除外しない。乳酸上昇だけで不可逆壊死とも断定できない。
単純X線は早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）に推奨されず、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）、門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）、遊離ガスは進行例の所見である。
CTAでは血栓・塞栓、腸壁造影低下、壁肥厚、腸間膜浮腫、腹水、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）、門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）を評価する。

急性期治療

flowchart TD
    A["不釣り合いな強い腹痛・高リスク背景"] --> B["直ちにCTA"]
    B --> C["晶質液、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>、胃管減圧、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>・壊死所見"}
    D -->|"あり"| E["緊急開腹・腹腔鏡評価"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>再血行再建</span>を可能なら先行"]
    F --> G["明らかな壊死腸管を切除・疑わしければ再観察"]
    D -->|"なし"| H{"病型"}
    H -->|"動脈閉塞"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>または外科的再建"]
    H -->|"静脈血栓"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unfractionated heparin (UFH)'>未分画ヘパリン</span>を中心に抗凝固"]
    H -->|"NOMI"| K["低灌流是正・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>最小化±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasodilator'>血管拡張薬</span>"]

腸管灌流を改善する輸液を開始するが、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）による腸管浮腫を避ける。血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）は必要最小限とする。
粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）破綻による細菌移行を考え、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を早期投与する。
明らかな腹膜炎は不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）壊死を強く示し、手術を遅らせない。
動脈閉塞では可能な限り再灌流して生存腸管を温存する。血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、塞栓除去、血栓除去、バイパスを施設と解剖で選ぶ。
生存性が不明確な腸管では過剰切除を避け、24～48時間後の二期的観察second-look observation二期的観察（second-look observation）second-look observation（二期的観察）を検討する。

慢性腸間膜虚血

食後15～60分に増悪する腹痛、摂食恐怖sitophobia摂食恐怖（sitophobia）sitophobia（摂食恐怖）、体重減少が典型である。腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）を聴取することがある。従来の「主要3血管中2血管の狭窄が必要」という説明は絶対条件ではなく、重症SMA単独病変でも症候性となる。

CTAまたはMRAで腹腔動脈celiac trunk腹腔動脈（celiac trunk）celiac trunk（腹腔動脈）・SMA・IMAと側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）を評価し、デュプレックス超音波color-flow duplex USデュプレックス超音波（color-flow duplex US）color-flow duplex US（デュプレックス超音波）はスクリーニング・フォローに用いる。症候性では栄養悪化と急性化を防ぐため血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）を行う。

治療	位置づけ
血管内ステントstentステント（stent）stent（ステント）	多くの患者で低侵襲な第一選択。再狭窄restenosis再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄）を追跡
外科的バイパス	若年、長い閉塞、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）不適・失敗、耐久性重視で検討
内科的管理	禁煙、スタチン、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、糖尿病・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）。血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の代替ではない

まとめ

急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）はCTAを待たせない時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）救急で、乳酸正常でも否定できない。
腹膜炎は壊死を示唆し、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）と壊死腸管切除を急ぐ。
静脈血栓症venous thrombosis静脈血栓症（venous thrombosis）venous thrombosis（静脈血栓症）は腹膜炎がなければ抗凝固、NOMIは低灌流の是正が中心である。
慢性型は食後痛・摂食恐怖sitophobia摂食恐怖（sitophobia）sitophobia（摂食恐怖）・体重減少を手掛かりに、症候性なら血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）する。