急性虫垂炎

🧠 全体像：心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）・臍周囲の内臓痛が右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）の体性痛へ移るのが典型である。診断後は「単純性か、穿孔・膿瘍・汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）を伴う複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）か」で、抗菌薬単独、待機的elective待機的（elective）elective（待機的）介入、早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を分ける。

病態と臨床像

虫垂内腔の閉塞、細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖）、静脈還流障害impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害）、虚血が進み、壊疽・穿孔へ至る。糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）、リンパ濾胞過形成lymphoid hyperplasiaリンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia）lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成）、まれに腫瘍・異物が原因となる。

flowchart TD
    A["虫垂内腔閉塞"] --> B["内圧上昇・管腔拡張"]
    B --> C["臍周囲の内臓痛"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal peritoneum'>壁側腹膜</span>へ炎症波及"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right lower quadrant'>右下腹部</span>の限局痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guarding (muscular defense)'>筋性防御</span>"]
    E --> G["壊疽・穿孔・膿瘍・腹膜炎"]

• 食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、臍周囲痛から右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）への移動、痛みの後に悪心・嘔吐、微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）が典型である。
• McBurney点McBurney's pointMcBurney点（McBurney's point）McBurney's point（McBurney点）圧痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）、Rovsing徴候Rovsing signRovsing徴候（Rovsing sign）Rovsing sign（Rovsing徴候）をみる。
• 後盲腸虫垂では腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）、骨盤内虫垂では閉鎖筋徴候obturator sign閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候）が陽性になり得る。
• 高齢者、妊婦、乳幼児では位置・炎症反応・症状が非典型で、穿孔率が高い。

診断

臨床と検査

血算、CRP、尿検査を行い、妊娠可能年齢ではβ-hCGを確認する。AlvaradoスコアAlvarado scoreAlvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア）や成人虫垂炎スコアAdult Appendicitis Score, AAS成人虫垂炎スコア（Adult Appendicitis Score, AAS）Adult Appendicitis Score, AAS（成人虫垂炎スコア）は低リスク除外と画像選択を補助するが、単独で手術を決めない。

鑑別には胃腸炎、回腸末端terminal ileum回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端）炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）・腎盂腎炎、精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）、PID、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）を含める。

画像

虫垂径6 mm超だけでは診断せず、圧縮compaction圧縮（compaction）compaction（圧縮）不能性、周囲炎症、臨床像を合わせる。

治療

flowchart TD
    A["画像・臨床で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute appendicitis'>急性虫垂炎</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・自由穿孔・敗血症"}
    B -->|"あり"| C["蘇生・抗菌薬・緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='appendectomy'>虫垂切除</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]
    B -->|"なし"| D{"単純性か限局膿瘍・腫瘤か"}
    D -->|"単純性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic appendectomy'>腹腔鏡下虫垂切除</span>が標準"]
    D -->|"単純性・選択例"| F["抗菌薬による非手術管理を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>"]
    D -->|"限局膿瘍・腫瘤"| G["抗菌薬±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>または熟練施設で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic surgery'>腹腔鏡手術</span>"]

虫垂切除

腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除）が多くの患者で第一選択である。安定した単純性虫垂炎では診断後24時間以内の手術が安全だが、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）で悪化する患者を待機elective待機（elective）elective（待機）させない。単純性で十分なソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）が得られたら術後抗菌薬は不要である。複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）でも適切なソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）後は不必要な長期投与を避ける。

非手術管理

CTで単純性と確認され、糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）がなく、追跡可能で本人が再発・失敗リスクを理解する場合、抗菌薬を選択できる。約1年の再発だけでなく、5年で約4割が再発・手術に至り得ることを説明する。糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）は失敗・合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）を上げる。

「小児では一律に非手術管理を勧めない」という固定則は正しくない。選択した単純性小児例では抗菌薬治療が可能だが、糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）例では失敗率が高く手術を優先する。

虫垂周囲膿瘍・炎症性腫瘤

腹腔鏡技術が十分なら早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）は安全な選択肢である。そうでなければ抗菌薬と、到達可能な膿瘍への経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）で開始する。40歳以上や腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）がある保存治療例では、大腸評価と画像フォローを検討する。全例への定型的routine定型的（routine）routine（定型的）な待機的elective待機的（elective）elective（待機的）虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）は不要で、再発症状や腫瘍疑いに応じて行う。

まとめ

• 痛みの右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）への移動と局所腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）が典型だが、特殊集団special populations特殊集団（special populations）special populations（特殊集団）では非典型が多い。
• 画像は年齢・妊娠・臨床リスクで超音波、低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）、MRIを使い分ける。
• 腹腔鏡下虫垂切除laparoscopic appendectomy腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy）laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除）が標準で、抗菌薬単独は糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）のない単純性選択例で共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）する。
• 穿孔・汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・敗血症では、蘇生と緊急ソースコントロールsource controlソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール）を遅らせない。