Pathology · C/41

虫垂・腹膜の病理

Vermiform appendix and peritoneum

タグ: High-yield / ポイント
応用トピック: 急性虫垂炎妊娠に合併する外科疾患（虫垂炎・腸閉塞・胆石症）腹膜炎の診断と治療急性虫垂炎の診断と治療腹膜炎と消化管穿孔急性虫垂炎
疾患: 癌性腹膜炎腹膜偽粘液腫
症状: 腹水
画像所見: 大網肥厚
スコア: 腹膜癌指数

🧠 全体像：虫垂炎は「内腔閉塞→内圧上昇→静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）→細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖）」という一本の連鎖で進行し、この順序がそのまま早期・化膿性・壊疽性Gangrenous壊疽性（Gangrenous）Gangrenous（壊疽性）という重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）に対応する。腹膜・腹水の病態は「腹腔に何が漏れ出たか（膿・胆汁・血液など）」で原因と検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）を読み解くと理解しやすい。

A）虫垂の病理

急性虫垂炎

虫垂の急性細菌感染、通常は内腔閉塞が引き金
主に年長児・若年成人（20〜30歳）を侵す

発生機序：

閉塞：糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）（便でできた結石）、胆石、腫瘍、虫の塊
閉塞＋粘液液の分泌 → 内腔圧の上昇 → 排流静脈の虚脱
閉塞＋虚血傷害 → 細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖）＋浮腫＋滲出

flowchart TD
    A["虫垂内腔の閉塞<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecalith'>糞石</span>・胆石・腫瘍・虫塊）"] --> B["粘液分泌の持続<br>内腔圧の上昇"]
    B --> C["排流静脈の虚脱"]
    C --> D["虚血傷害"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>＋浮腫＋滲出"]

形態 — 3段階：

急性早期虫垂炎：フィブリンに覆われた粘膜の巣状focal巣状（focal）focal（巣状）びらん、漿膜が鈍く、顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）、赤くなる
急性化膿性虫垂炎：壁内intramural壁内（intramural）intramural（壁内）の膿瘍形成＋潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）＋粘膜壊死mucosal necrosis粘膜壊死（mucosal necrosis）mucosal necrosis（粘膜壊死）巣
急性壊疽性Gangrenous壊疽性（Gangrenous）Gangrenous（壊疽性）虫垂炎：広範な出血性潰瘍＋壁から漿膜に及ぶ緑黒色の壊疽性Gangrenous壊疽性（Gangrenous）Gangrenous（壊疽性）壊死

臨床：

進行：軽度の臍周囲不快感 → 食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪心、嘔吐 → 右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）圧痛 → 右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）の深く持続する痛み
発熱＋白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）が早期に出現
鑑別：腸間膜リンパ節炎mesenteric lymphadenitis腸間膜リンパ節炎（mesenteric lymphadenitis）mesenteric lymphadenitis（腸間膜リンパ節炎）、胃腸炎、骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）、卵胞破裂、子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）、Meckel憩室炎Meckel diverticulitisMeckel憩室炎（Meckel diverticulitis）Meckel diverticulitis（Meckel憩室炎）

虫垂の腫瘍

カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）（最も多い虫垂腫瘍）

腸クロム親和（神経内分泌）細胞から生じる
すべてのカルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）は潜在的に悪性（浸潤・転移しうる）
虫垂炎で切除された虫垂で偶発的に発見されることが多い

粘液瘤Mucocele粘液瘤（Mucocele）Mucocele（粘液瘤）

腫瘍ではない、粘液分泌による虫垂内腔の拡張
非腫瘍性の閉塞（通常は糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）に関連）による

粘液性腫瘍Mucinous neoplasms粘液性腫瘍（Mucinous neoplasms）Mucinous neoplasms（粘液性腫瘍）

良性：粘液性嚢胞腺腫Mucinous cystadenoma粘液性嚢胞腺腫（Mucinous cystadenoma）Mucinous cystadenoma（粘液性嚢胞腺腫）
悪性：粘液性嚢胞腺癌Mucinous cystadenocarcinoma粘液性嚢胞腺癌（Mucinous cystadenocarcinoma）Mucinous cystadenocarcinoma（粘液性嚢胞腺癌） → 壁に浸潤 → 播種性腹腔内癌＝腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）

B）腹膜の病理

急性腹膜炎

腹膜の炎症、局所から始まり → びまん性（全般性generalized全般性（generalized）generalized（全般性））になる
原因：
- 細菌性：腹部臓器の穿孔、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎）（肝硬変時）
- 化学性：胆汁（胆嚢穿孔）、膵液（脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死））、胃液（穿孔潰瘍）、血液（脾・肝・子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）の破裂）
形態：漿膜面の充血、光沢の消失、クリームcreamクリーム（cream）cream（クリーム）状の線維素化膿性滲出物purulent exudate膿性滲出物（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出物）が腸を覆う
臨床：急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）（悪心、嘔吐、腹痛・膨満、発熱、敗血症性ショック）、結果：癒着、膿瘍、ショック、死、特に高齢者で高死亡率

気腹

腹腔内への空気・ガスの貯留
最多原因：腹部臓器の穿孔
原因：消化性潰瘍の穿孔、腸閉塞、憩室破裂、穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）、IBD破裂（巨大結腸megacolon巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸））、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）、腸癌

腹水

腹腔内への過剰な液体の貯留
500 mL以上で臨床的に検出可能、数リットルに達し腹部の著明な膨満を来しうる
漿液：タンパク約3 mg/dL（アルブミン）、電解質濃度は血液と同じ
液体分析：
- 好中球 → 感染
- 赤血球 → 播種性腹腔内癌の可能性
長期の腹水 → 胸水、典型的には右側
最多原因：肝硬変・重度肝疾患または心不全 → 静脈圧上昇＋低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）＋Na⁺貯留 → 門脈圧亢進 → 腹水

腹膜の腫瘍

原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）は稀、最も典型的＝ 転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）
良性：中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）（アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト）曝露）
悪性：癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） — 胃、膵、結腸、卵巣から

💡 ポイント： 虫垂炎＝糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）閉塞、3段階（早期 → 化膿性 → 壊疽性Gangrenous壊疽性（Gangrenous）Gangrenous（壊疽性））。カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）＝最多の虫垂腫瘍、潜在的に悪性、偶発的発見incidental finding偶発的発見（incidental finding）incidental finding（偶発的発見）。腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）＝粘液性嚢胞腺癌Mucinous cystadenocarcinoma粘液性嚢胞腺癌（Mucinous cystadenocarcinoma）Mucinous cystadenocarcinoma（粘液性嚢胞腺癌）。腹膜炎：急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）＋線維素化膿性滲出物purulent exudate膿性滲出物（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出物）、高死亡率。腹水：好中球＝感染、赤血球＝癌、最多原因＝肝硬変。気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）＝臓器穿孔。

まとめ

急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）は糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）などによる内腔閉塞→内圧上昇→静脈虚脱→細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖）という連鎖で進行し、早期→化膿性→壊疽性Gangrenous壊疽性（Gangrenous）Gangrenous（壊疽性）の順に重症化する。
虫垂の最多腫瘍はカルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）（潜在的悪性、偶発的発見incidental finding偶発的発見（incidental finding）incidental finding（偶発的発見））。悪性の粘液性腫瘍Mucinous neoplasms粘液性腫瘍（Mucinous neoplasms）Mucinous neoplasms（粘液性腫瘍）が腹膜に播種すると腹膜偽粘液腫pseudomyxoma peritonei腹膜偽粘液腫（pseudomyxoma peritonei）pseudomyxoma peritonei（腹膜偽粘液腫）となる。
急性腹膜炎Acute Peritonitis急性腹膜炎（Acute Peritonitis）Acute Peritonitis（急性腹膜炎）は細菌性（臓器穿孔など）・化学性（胆汁・膵液・胃液・血液）に大別され、線維素化膿性滲出物purulent exudate膿性滲出物（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出物）とともに急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）を呈し死亡率が高い。
気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）の最多原因は腹部臓器の穿孔。
腹水の液体分析：好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）は感染、赤血球優位は播種性腹腔内癌を示唆する。最多原因は肝硬変・重度肝疾患による門脈圧亢進。
腹膜の原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）は稀で、大部分は胃・膵・結腸・卵巣からの転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）（癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎））である。