腹膜炎の診断と治療

🧠 一次性は「腹腔内に感染源がない」、二次性は「腹腔内に感染源がある」。 一次性腹膜炎primary peritonitis一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎）は肝硬変・腹水患者などに生じ、二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）は虫垂炎・穿孔・外傷・術後合併症など腹腔内の病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）が波及したもの。診断では原因病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）を同定し、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）が必要かを迅速に判断する。¹

1. 定義と原因

• 急性腹膜炎Acute Peritonitis急性腹膜炎（Acute Peritonitis）Acute Peritonitis（急性腹膜炎） = 腹膜腔peritoneal cavity腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔）の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）。

一次性腹膜炎

• 腹腔内に他の原因病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）がない状態での腹膜の炎症。
• 起因菌は主に連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）で、感染経路は血流を介したもの（bloodstream）と考えられる。
• 肝硬変と腹水を有する患者にほぼ限定して発生する。

二次性腹膜炎

• 腹腔内の別の炎症巣から波及した腹膜の炎症。圧倒的多数を占める。
• 腹腔内臓器の炎症からの細菌 転座（例：虫垂炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、膵炎、腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍））→ 穿孔性虫垂炎、憩室疾患、腫瘍、虚血性腸管、上部消化管穿孔
• 外傷（例：穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）外傷）
• 術後合併症（例：吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）漏出、腸管損傷）

⭐ 二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）の予後は原因臓器だけでなく、敗血症・臓器不全の有無、重症度、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）の成否に大きく左右される。¹

2. 臨床像

臨床経過は大きく2パターンに分かれる。

1. 早期・びまん性の感染 → 限局性または汎発性generalized (diffuse)汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性）の腹膜炎
2. 晩期・限局性の感染 → 腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）の形成

症状

• 肩・背部に放散する腹痛・圧痛（体動・咳・くしゃみで増悪）
• 腹壁硬直abdominal guarding腹壁硬直（abdominal guarding）abdominal guarding（腹壁硬直）: 炎症を起こした臓器を圧痛から守るために腹壁の筋肉を緊張させる防御反応
• その他: 発熱、悪心・嘔吐、頻脈、低血圧、敗血症

3. 合併症

• 腹腔・腸管への体液喪失 → 高度の脱水・電解質異常
• 急性呼吸促迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸促迫症候群）も急速に進展しうる
• 腎不全、肝不全、播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC)播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群）が続発
• 腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）（腹腔内・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍））
• 腹腔内癒着・索状serpentine索状（serpentine）serpentine（索状）物形成
• 術後腹膜炎:
  • 術中臓器損傷（胆道系、尿管、膀胱、消化管）
  • 吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）漏出 → 外科的修復surgical repair外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復）が必要
  • 遺残異物retained foreign body遺残異物（retained foreign body）retained foreign body（遺残異物）（例：ガーゼ）→ 膿瘍や炎症性癒着・線維化の原因となり、異物が除去されるまで持続する

4. 診断

• 画像検査は原因病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）や腹腔内合併症の同定に有用であり、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）と併せて手術適応を判断する。¹

⚠️ 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）症状を呈しうるが、「手術禁忌」と一律には扱わない。病型と合併症に応じて侵襲的治療invasive treatment侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療）が必要になるため、腹膜炎の原因病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）と感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）の適応を評価する。²

• 検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）: C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白）上昇、好中球増多、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）上昇＝膵炎を示唆

5. 治療

早期治療

• 二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）が疑われる重症例では、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）と並行して経験的抗菌薬を速やかに開始し、培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）と耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）に応じて調整する。¹

二次性腹膜炎の外科的管理

• 感染源の除去
• 適切なドレナージ、抗菌薬、全身管理
• 再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）はルーチンに計画せず、厳重なモニタリング下で必要時に判断する¹

病因別治療

• 虫垂炎、上部消化管穿孔、穿孔性腫瘍 → 蘇生・診断・外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）（詳細は 虫垂炎 を参照）
• 穿孔性憩室疾患 → 経静脈的抗菌薬IV antibiotics経静脈的抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（経静脈的抗菌薬）＋病変部腸管の切除
• 腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）関連腹膜炎 → 抗菌薬治療を基本とし、外科的原因が疑われる場合は画像検査と外科評価を行う。開腹が必要なら腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）カテーテル抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）を検討する³

まとめ

• 一次性腹膜炎primary peritonitis一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎）は肝硬変＋腹水患者に血行性に生じるまれな病態、二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）は腹腔内病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）（虫垂炎・穿孔・外傷・術後合併症）からの波及が大多数。
• 重症度は原因臓器だけでなく、敗血症・臓器不全と感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）の成否で層別化される。
• 診断では画像と臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）から原因病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）を同定し、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）の適応を判断する。
• 症状は腹痛・腹壁硬直abdominal guarding腹壁硬直（abdominal guarding）abdominal guarding（腹壁硬直）が中心で、放置すればARDS・腎不全・肝不全・DICへ進展しうる。
• 治療は感染源の除去、適切なドレナージ、抗菌薬、全身管理が基本で、再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）は必要時に判断する。
• 術後腹膜炎は吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）漏出や遺残異物retained foreign body遺残異物（retained foreign body）retained foreign body（遺残異物）が原因になりうることを念頭に置く。