急性虫垂炎の診断と治療

🧠 一直線の物語: 虫垂内腔閉塞 → 分泌物うっ滞・細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖） → 壁内intramural壁内（intramural）intramural（壁内）圧上昇で静脈が先に潰れ浮腫 → 動脈まで潰れて虚血 → 壊疽・穿孔 → 膿瘍か汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）。症状も「臍周囲のぼんやりした痛み → McBurney点McBurney's pointMcBurney点（McBurney's point）McBurney's point（McBurney点）への限局」という同じ一直線をたどる。診断は臨床スコアと画像を組み合わせ、治療は虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）を基本としつつ、選択された非複雑例では抗菌薬単独治療も選択肢となる。¹

1. 概論と病型

• 急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）は緊急腹部手術の最も多い原因。
• 虫垂の急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）であり、初期炎症 → 限局性虚血 → 穿孔 → 被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）膿瘍または汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）という経過をたどる。
• 好発年齢は10代後半〜20代前半。

3つの病型

2. 病因と病態生理

主因は虫垂内腔の閉塞（原因が特定できないことも多い）。

• リンパ濾胞過形成lymphoid hyperplasiaリンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia）lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成）
• 虫垂糞石appendicolith虫垂糞石（appendicolith）appendicolith（虫垂糞石）・便塊うっ滞
• 腫瘍
• 寄生虫感染parasitic infections寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染）（例：Enterobius vermicularis、Ascaris lumbricoides、Schistosoma）

flowchart TD
  OB["虫垂近位内腔の閉塞<br>(closed-loop obstruction)"] --> ST["粘膜分泌物のうっ滞"]
  ST --> BAC["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>・局所炎症"]
  BAC --> TR["炎症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>全層性</span>進展"]
  TR --> SYM["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute appendicitis'>急性虫垂炎</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical manifestation'>臨床症状</span>"]
  OB --> PR["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intraluminal pressure'>管腔内圧上昇</span>"]
  PR --> VE["静脈の閉塞 → 虫垂壁浮腫"]
  VE --> CA["毛細血管の閉塞 → 虚血"]
  CA --> GA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gangrenous'>壊疽性</span>虫垂炎<br>（穿孔の有無を問わず）"]

3. 臨床像

症状

• 腹痛は臍周囲（中心部）から始まり、右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）の McBurney 点へ限局していく。
• 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、発熱
• 下痢・嘔吐もよくみられる — 急性（胃）腸炎と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい
• 咳・体動で腹痛が増悪

身体所見（診察サイン）

⭐ Psoas徴候・Obturator徴候は共に「炎症を起こした虫垂に近接する筋（腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）・閉鎖筋）を伸展・刺激することで痛みを誘発する」という発想は共通。虫垂の位置（後腹膜側 vs 骨盤側）によってどちらが陽性になりやすいかが変わる。

間接所見（画像上の間接徴候）

• 虫垂周囲の遊離液体
• 腹膜の肥厚
• 局所腸間膜リンパ節mesenteric lymph node腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node）mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節）の腫大
• 局所膿瘍形成
• 二次性小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）の徴候

4. 合併症

• 穿孔: 虫垂破裂による限局性/汎発性generalized (diffuse)汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性）腹膜炎
• 膿瘍: 炎症を起こした虫垂周囲に膿と壊死組織が限局して形成される、典型的には未治療の穿孔性虫垂炎の後に生じる
• 虫垂周囲炎Appendiceal phlegmon虫垂周囲炎（Appendiceal phlegmon）Appendiceal phlegmon（虫垂周囲炎）: 境界不明瞭な炎症性の虫垂周囲組織塊

5. 診断

検査値

• 白血球上昇、CRP（C-reactive protein、C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白））上昇
• 妊娠可能年齢の女性では血清妊娠検査

画像診断

• CT: 成人の疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）で高い診断能をもつ主要な画像検査。特に診断が不明瞭な場合や合併症評価に有用
• US（超音波）: 虫垂炎疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）の初期画像として用いうる。特に若年者、妊娠、婦人科疾患gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患）の鑑別が必要な場合に有用で、必要に応じてCTへ進む¹

鑑別診断（年齢別）

スコアリングシステム（Alvarado score）

• スコア <5点: 虫垂炎除外に十分な感度（約99%）→ 他の診断を追求
• スコア 5〜6点: 中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） → 画像検査（CT/US）で確認
• スコア ≥7点: 高リスク → 外科的評価へ進む。画像省略は主に若年の高確率例で検討される

⚠️ WSESWorld Society of Emergency SurgeryWSES（World Society of Emergency Surgery）World Society of Emergency Surgery（WSES）（World Society of Emergency Surgery）2020年版Jerusalem guidelinesでは、AlvaradoスコアAlvarado scoreAlvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア）を虫垂炎の除外や中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）患者の同定には推奨するが、成人でこのスコアのみを根拠に虫垂炎を確定診断することは推奨していない。AIR・AASはAlvaradoよりリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）の識別能が高い。¹

6. 治療

早期治療

• 蘇生
• 診断の確定
• 急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）が疑われる患者では、外科コンサルトsurgical consultation外科コンサルト（surgical consultation）surgical consultation（外科コンサルト）と並行して適切な抗菌薬を開始する¹

確定治療

• 急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）:
  • 虫垂切除術appendectomy虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術） — 感染率の低さと整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）の良さから腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）アプローチが推奨される
  • 糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）を伴わない非複雑例では、再発・治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）の可能性を説明したうえで抗菌薬単独治療も選択肢となる¹
  • 術後の経静脈的抗菌薬IV antibiotics経静脈的抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（経静脈的抗菌薬）継続は穿孔の所見がある場合のみ
• 虫垂腫瘤・膿瘍:
  • 保存的治療が第一選択となることが多いが、経験ある施設では早期腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）も選択肢となる
  • 軽快後の待機的elective待機的（elective）elective（待機的）虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）は一律には行わず、再発症状や腫瘍疑いなどで個別に検討する
  • 40歳以上では、待機elective待機（elective）elective（待機）期間中に大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）や造影CTで悪性病変Malignant Lesions悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変）の評価を検討する¹

7. 開腹虫垂切除術の手順

1. McBurney点McBurney's pointMcBurney点（McBurney's point）McBurney's point（McBurney点）上に横切開transverse arteriotomy横切開（transverse arteriotomy）transverse arteriotomy（横切開）または斜切spatulation斜切（spatulation）spatulation（斜切）開を加える
2. 腹壁の各層を分離する
3. 盲腸を同定し、創外へ授動mobilization (surgical)授動（mobilization (surgical)）mobilization (surgical)（授動）する
4. 虫垂間膜mesoappendix虫垂間膜（mesoappendix）mesoappendix（虫垂間膜）を切離し、血管を結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）する
5. 虫垂根部base of the appendix虫垂根部（base of the appendix）base of the appendix（虫垂根部）近くの盲腸に巾着縫合purse-string suture巾着縫合（purse-string suture）purse-string suture（巾着縫合）をかける
6. 虫垂根部base of the appendix虫垂根部（base of the appendix）base of the appendix（虫垂根部）を結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）し切離する
7. 断端粘膜を焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）し、細菌の漏出とムコセールmucoceleムコセール（mucocele）mucocele（ムコセール）形成を防止する → 断端を埋没させ、巾着縫合purse-string suture巾着縫合（purse-string suture）purse-string suture（巾着縫合）を確実に締める
8. 盲腸を元の位置に戻し、創を洗浄して層状に閉創wound closure閉創（wound closure）wound closure（閉創）する（穿孔があればドレーンを留置することもある）

まとめ

• 病態は「虫垂内腔閉塞 → うっ滞・細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖） → 静脈圧迫による浮腫 → 動脈圧迫で虚血 → 壊疽・穿孔」の一直線。
• 症状は臍周囲痛からMcBurney点McBurney's pointMcBurney点（McBurney's point）McBurney's point（McBurney点）（右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部））への限局が特徴的。悪心・嘔吐・下痢は胃腸炎と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい点に注意。
• Blumberg・Rovsing・Psoas・Obturator徴候など診察サインSignサイン（Sign）Sign（サイン）が豊富で、スコアリングシステム（4点以上で精査継続）と組み合わせて診断確度を上げる。
• 成人の疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）ではCTが主要な画像検査で、若年者・妊娠などではUSを初期画像として用いうる。
• 治療は虫垂切除appendectomy虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除）（腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）が第一選択）が基本だが、選択された非複雑例では抗菌薬単独治療も選択肢となる。
• 虫垂腫瘤・膿瘍は保存的治療または経験ある施設での早期腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）を選び、待機的elective待機的（elective）elective（待機的）切除は一律には行わない。