腹部外科における腹腔鏡手術の役割

🧠 小さい穴から見る・触る手術。 トロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）で腹腔に入り、CO₂で膨らませて視野と操作空間working space操作空間（working space）working space（操作空間）を作る（気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）、pneumoperitoneum）。低侵襲ゆえ疼痛少・回復早・傷跡小という利点がある一方、「奥行きが分からない」「触覚がない」「気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）自体が循環・呼吸に負荷をかける」という代償を払う。循環・呼吸予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）が乏しい患者では、術前評価と厳重な管理のもとで適応を個別に判断する。¹

1. 概要

• 腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）は、腹壁に開けた小切開から専用器具を挿入して腹腔内で行う低侵襲手術minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術）。
• 腹腔へのアクセスはまずトロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）またはVeress針を用いて行い、多くは正中臍周囲部periumbilical region正中臍周囲部（periumbilical region）periumbilical region（正中臍周囲部）から挿入する。
• 腹腔をCO₂で気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）した後、ファイバースコープfiberscopeファイバースコープ（fiberscope）fiberscope（ファイバースコープ）を最初のトロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）から挿入して腹腔内を可視化し、直視下under direct vision直視下（under direct vision）under direct vision（直視下）に他のポートを追加作成する。

💡 開腹手術より合併症が少ないのは、切開創が小さく回復が早いため。

2. 手技の流れ

1. 麻酔: 全身麻酔、または脊椎麻酔spinal anesthesia脊椎麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊椎麻酔）（硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）の併用の有無を問わず）
2. 腹腔へのアクセス: トロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）/Veress針を腹壁（臍周囲部peri-umbilical臍周囲部（peri-umbilical）peri-umbilical（臍周囲部））から腹腔内へ挿入
3. 気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）の作成:
   • 腹腔をCO₂で膨らませる
   • 腹腔内容の可視化と術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）の確保が可能になる
   • 密閉腔closed cavity密閉腔（closed cavity）closed cavity（密閉腔）へのガス注入により腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）が上昇する
4. 追加ポートの作成、器具・トロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）の操作
5. 気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）の排出
6. ポート創port siteポート創（port site）port site（ポート創）の閉創wound closure閉創（wound closure）wound closure（閉創）

3. 利点と欠点

利点

• 術後疼痛が少ない → 以下につながる
  • 入院期間の短縮
  • 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） → 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓症のリスク低下
  • 鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）使用量の最小化
• 整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）に優れる（創が小さい）
• 術後化学療法など腫瘍治療の早期開始が可能

欠点

• 術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）がモニター上の二次元画像に変換される
• 奥行き感覚や触診の感覚がない → 手技の難易度が上がる
• 術中出血のコントロールが難しい
• 胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）・虫垂切除術appendectomy虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術）などの標準的な創部位からは既往手術の情報が得られない → 既往歴の正確な聴取がより重要になる
• 「支点効果fulcrum effect支点効果（fulcrum effect）fulcrum effect（支点効果）」 → 器具の先端は術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）の手の動きと逆方向に動く

⚠️ 支点効果fulcrum effect支点効果（fulcrum effect）fulcrum effect（支点効果）は腹壁を支点として器具が動くために生じる、腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）に特有の操作感覚のクセ。トレーニングを要する代表的なポイント。

4. 関連リスク

• トロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）損傷:
  • 腹壁血腫
  • 臍ヘルニアumbilical hernia臍ヘルニア（umbilical hernia）umbilical hernia（臍ヘルニア）
  • 臍創感染
  • 血管穿刺
• ガス曝露に伴う低体温・腹膜損傷のリスク上昇
• 既存の呼吸器疾患を持つ患者は、気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）による腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）に耐えられないことがある
• CO₂の排出不十分 → 横隔膜・横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）へのガスの圧迫 → 疼痛
• 凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）や既往腹部手術による高度癒着は、腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）のリスクを高める
• 気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）圧の上昇は心拍出量を低下させうるため、術野surgical field術野（surgical field）surgical field（術野）が保てる範囲で低い圧を用いる。低圧気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）は術後痛postoperative pain術後痛（postoperative pain）postoperative pain（術後痛）と鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）使用を減らしうる²³

5. 禁忌

• 心肺機能不全cardiorespiratory failure心肺機能不全（cardiorespiratory failure）cardiorespiratory failure（心肺機能不全）（低い予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能））: 重症度、術式、気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）圧、代替術式を踏まえて個別に判断する。¹

  気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）による腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）は、静脈還流を減少させる一方で末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）と血圧（後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷））を上昇させる。この負荷は循環血液量の状態によって現れ方が異なる。

  • 循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） の患者では、もともと前負荷が乏しいため、静脈還流のさらなる低下（venous resistance の上昇が優位）が前面に出て循環虚脱circulatory collapse循環虚脱（circulatory collapse）circulatory collapse（循環虚脱）をきたしやすい。
  • 循環血液量過多hypervolemia循環血液量過多（hypervolemia）hypervolemia（循環血液量過多） の患者では、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）が優位に現れ、静脈還流の低下は目立ちにくい。

  ⚠️ 気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）は「血圧を上げつつ静脈還流を減らす」という一見矛盾した血行動態変化hypovolemia / hemodynamic change血行動態変化（hypovolemia / hemodynamic change）hypovolemia / hemodynamic change（血行動態変化）を同時に起こす。心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）の乏しい患者・循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）患者では特に危険。

• 妊娠第3三半期

• 門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）、肝硬変

• 重度の血液凝固障害coagulation disorder血液凝固障害（coagulation disorder）coagulation disorder（血液凝固障害）

• 外科的禁忌（広範な既往手術、骨盤照射pelvic irradiation骨盤照射（pelvic irradiation）pelvic irradiation（骨盤照射）歴、著明な腸管拡張）

6. 代表的な腹腔鏡手術

• 胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）:
  • 胆嚢の摘出
  • 合併症 → 胆道損傷、肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）損傷
  • 外科解剖の要 → Calot三角を露出するだけでなく、胆嚢管cystic duct胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）と胆嚢動脈cystic artery胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈）以外の構造が胆嚢へ入らないことを確認するcritical view of safetyを得る⁴
• 虫垂切除術appendectomy虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術）:
  • 感染した虫垂の摘出（詳細は虫垂炎を参照）
• 診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）:
  • 急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）や卵巣嚢胞破裂が疑われる下腹部痛
  • 穿孔性潰瘍が疑われる上腹部痛
• 待機的手技elective procedures待機的手技（elective procedures）elective procedures（待機的手技）:
  • 慢性腹痛の精査
  • 不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）の精査
  • 悪性腫瘍疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）でのリンパ節生検

7. 腹腔鏡の器材

基本器材

• トロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）（ポート）：径5/10/12/15mm（小児は3mm）
• モニター
• カメラcameraカメラ（camera）camera（カメラ）・スコープ（30°）
• 吸引洗浄システム
• 気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）装置（CO₂、10〜14 mmHg）
• 光源
• 単極凝固装置monopolar electrocautery unit単極凝固装置（monopolar electrocautery unit）monopolar electrocautery unit（単極凝固装置）
• 剥離鉗子forceps鉗子（forceps）forceps（鉗子）、剪刀surgical scissors剪刀（surgical scissors）surgical scissors（剪刀）、把持鉗子grasping forceps把持鉗子（grasping forceps）grasping forceps（把持鉗子）、フックhookフック（hook）hook（フック）電極、クリップアプリケーターapplicatorアプリケーター（applicator）applicator（アプリケーター）など
• Veress針

高度手技用器材

• 高周波high frequency高周波（high frequency）high frequency（高周波）エネルギーデバイス（Ligasure®、Ultracision®、Thunderbeat® など）
• 血管用・腸管用クランプclampクランプ（clamp）clamp（クランプ）、把持鉗子grasping forceps把持鉗子（grasping forceps）grasping forceps（把持鉗子）、針保持器needle holder針保持器（needle holder）needle holder（針保持器）、臓器牽引器、モルセレーターmorcellatorモルセレーター（morcellator）morcellator（モルセレーター）、腸管把持鉗子grasping forceps把持鉗子（grasping forceps）grasping forceps（把持鉗子）、内視鏡下バッグ、内視鏡ステープラーなど

8. 代表的な切開部位

腹腔鏡以外も含めた腹部・胸部の代表的な切開部位（既往手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）の聴取・鑑別に有用）。

まとめ

• 腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）はトロッカーtrocarトロッカー（trocar）trocar（トロッカー）挿入 → CO₂気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹） → 直視下under direct vision直視下（under direct vision）under direct vision（直視下）の操作、という共通の手技フローを持つ低侵襲手術minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術）。
• 利点は疼痛軽減・入院短縮・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）だが、二次元視野・触覚喪失・支点効果fulcrum effect支点効果（fulcrum effect）fulcrum effect（支点効果）という技術的制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）を伴う。
• 気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）は腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）を介して静脈還流↓・末梢血管抵抗peripheral vascular resistance末梢血管抵抗（peripheral vascular resistance）peripheral vascular resistance（末梢血管抵抗）/血圧↑という血行動態変化hypovolemia / hemodynamic change血行動態変化（hypovolemia / hemodynamic change）hypovolemia / hemodynamic change（血行動態変化）を起こし、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）患者や心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）の乏しい患者で危険となる。
• 心肺機能不全cardiorespiratory failure心肺機能不全（cardiorespiratory failure）cardiorespiratory failure（心肺機能不全）などは一律の絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）ではなく、気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）の生理学的負荷、患者の予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）、代替術式を踏まえて適応を個別に判断する。¹
• 代表的な適応は胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）（critical view of safetyが要）、虫垂切除術appendectomy虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術）、診断的腹腔鏡diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy）diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）（下腹部痛・上腹部痛）、待機的手技elective procedures待機的手技（elective procedures）elective procedures（待機的手技）（慢性腹痛精査、不妊精査、リンパ節生検）。
• 既往手術の痕跡が創部から分かりにくいため、病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）の重要性が開腹手術よりむしろ高い。