イレウス（腸閉塞）の診断と治療

🧠 まず二択: 腸の通過障害は「詰まっている（mechanical、機械性）」か「動いていない（paralytic、機能性）」かをまず区別する。機械性は圧が上がって血流障害→壊死→穿孔まで一直線に進みうる怖いタイプ、機能性は基本的に保存的治療。判断がついたら「部分か完全か」「絞扼はあるか」を追加で詰めるのが診断の流れ。

1. 定義と分類

• Bowel obstruction（腸閉塞） = 腸管内を通じた通常の内容物の流れが遮断された状態の総称。

• Ileus（イレウス、paralytic ileus / functional ileus とも呼ばれる）: 機械的な閉塞がないのに腸内容物の流れが低下・停止した状態（＝腸管麻痺intestinal paralysis腸管麻痺（intestinal paralysis）intestinal paralysis（腸管麻痺）による機能性の通過障害）。

• Bowel obstruction（mechanical ileus、機械性イレウスmechanical ileus機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス））: 腫瘤・癒着・ヘルニアなどの物理的な障害物によって腸内容物の流れが機械的に遮断された状態。

⚠️ 用語がやや紛らわしい：英語では “ileus” 単独は本来「機能性（麻痺性）」を指すことが多いが、文脈によっては「腸閉塞全般」の意味で使われることもある。本ノートでは 機械性イレウスmechanical ileus機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス）（機械性）と paralytic ileus（機能性）を明確に区別する。

閉塞部位による分類

• Large bowel obstruction (LBO、大腸閉塞large bowel obstruction大腸閉塞（large bowel obstruction）large bowel obstruction（大腸閉塞）): 盲腸・結腸・直腸レベルでの閉塞
• Small bowel obstruction (SBO、小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）): 十二指腸・空腸・回腸レベルでの閉塞
• Gastric outlet obstruction (GOO、胃出口部閉塞gastric outlet obstruction胃出口部閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口部閉塞）): 幽門管または十二指腸レベルでの閉塞

機械性 vs 機能性イレウスの比較

2. 病態生理

flowchart TD
  O["腸閉塞"] --> S["閉塞近位側での内容物・ガスの停滞"]
  S --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal pressure'>管腔内圧上昇</span>"]
  P --> D["ガスによる腹部膨満"]
  D --> T["third spacing<br>（拡張腸管への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid retention'>体液貯留</span>）"]
  T --> H["脱水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"]
  P --> V["嘔吐"]
  V --> E["体液・電解質喪失"]
  E --> HK["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypokalemia'>低カリウム血症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic alkalosis'>代謝性アルカローシス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>"]
  P --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric vein'>腸間膜静脈</span>・リンパ管の圧迫"]
  C --> W["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel wall edema'>腸管壁浮腫</span>"]
  W --> A["腸間膜動脈・毛細血管の圧迫"]
  A --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bowel ischemia'>腸管虚血</span>"]
  I --> PM["透過性亢進 → 細菌の腹腔内transloaction → 敗血症"]
  I --> N["壊死・穿孔 → 腹膜炎"]
  I --> LA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic metabolism'>嫌気性代謝</span>・虚血細胞の崩壊 → 乳酸蓄積 + 細胞内K+放出"]
  LA --> MA["代謝性アシドーシス・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperkalemia'>高カリウム血症</span>"]

💡 機械性イレウスmechanical ileus機械性イレウス（mechanical ileus）mechanical ileus（機械性イレウス）の怖さは「圧上昇 → 静脈・リンパ管の圧迫が先に起こる → うっ血・浮腫 → 動脈まで圧迫されて初めて虚血」という順番にある。動脈が先に潰れるわけではないので、進行するまで気づきにくい。

3. 機能性イレウス

• 病因: 開腹手術後（特に長時間手術）、腹膜炎、腹部外傷、不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化）、電解質異常、遷延する低血圧・低酸素

• 臨床像: 悪心・嘔吐、しゃっくりhiccupsしゃっくり（hiccups）hiccups（しゃっくり）、腹部膨満、鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）〜濁音dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)）dullness (on percussion)（濁音）の打診percussion打診（percussion）percussion（打診）音

• 治療:

  • 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）で胃内容物（液体・ガス）を排出
  • 輸液
  • 電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）
  • オピオイドの減量、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）の促進

4. 機械性イレウス

原因（部位別）

閉塞部位別の症状

• 高位high高位（high）high（高位）/近位: 頻回の嘔吐、膨満なし、間欠痛intermittent (colicky) pain間欠痛（intermittent (colicky) pain）intermittent (colicky) pain（間欠痛）
• 中位mid中位（mid）mid（中位）: 中等度の嘔吐＋膨満、free interval のある間欠痛intermittent (colicky) pain間欠痛（intermittent (colicky) pain）intermittent (colicky) pain（間欠痛）（疝痛様）
• 低位low低位（low）low（低位）/遠位: 嘔吐は遅く便臭を伴う、著明な膨満、痛みは様々で古典的な漸増型疝痛にならないこともある

部分閉塞 vs 完全閉塞

絞扼性イレウス

• 小腸への外部からの圧迫閉塞により、腸間膜動脈の血流が障害され、虚血と蠕動消失をきたす病態。

⚠️ 絞扼の古典的4徴候 — 発熱、頻脈、限局した腹部圧痛、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）。絞扼例で高頻度にみられる所見だが、単独でも組み合わせても感度・特異度は低く、そろわなくても絞扼を否定できない。緊急手術の判断は臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけに頼らず、造影CT（腸管造影不良、閉鎖係蹄closed loop obstruction閉鎖係蹄（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖係蹄）、腸間膜浮腫・渦巻whirl / whorl渦巻（whirl / whorl）whirl / whorl（渦巻）き、腹水、腸管気腫pneumatosis intestinalis腸管気腫（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管気腫）・門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス））や乳酸・代謝性アシドーシスなどを総合して行う。

5. 診断

診断で決めるべき4つのポイント。

1. 機械性か機能性か
2. 閉塞の原因（病因）
3. 部分閉塞partial部分閉塞（partial）partial（部分閉塞）か完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）か
4. 絞扼（組織破壊）の有無

病歴聴取

• 既往手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）：手術瘢痕、癒着の可能性
• 既知の腹腔内疾患：腫瘍、IBD
• 小児：異物誤飲accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)）accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）の可能性

身体診察

• ヘルニア: 鼠径・大腿ヘルニアfemoral hernia大腿ヘルニア（femoral hernia）femoral hernia（大腿ヘルニア）（肥満女性で見落としやすい）
• 聴診auscultation聴診（auscultation）auscultation（聴診）:
  • 早期: 蠕動亢進、金属音様腸雑音
  • 後期: 蠕動低下〜無音の腹部、振水音succussion splash振水音（succussion splash）succussion splash（振水音）（振水音succussion splash振水音（succussion splash）succussion splash（振水音）：胃内にガスと液体が貯留しているサインSignサイン（Sign）Sign（サイン））
• 触診: volvulus（S状結腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型））は触知できることがある、腹部膨満
• 打診percussion打診（percussion）percussion（打診）: 鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）
• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） — 病歴・腹部所見に応じ、直腸内腫瘤、血便、Douglas窩の異常などの評価に用いる¹

画像診断（重要！）

6. 治療

一般療法

• 輸液・電解質・酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）の補正:
  • 拡張腸管壁gut wall腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）と管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）へ大量の体液・電解質が third space として失われる
  • 部位・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）によって傾向が異なる
    • 近位閉塞: 嘔吐が早期に出現 → 脱水、低クロール血症hypochloremia低クロール血症（hypochloremia）hypochloremia（低クロール血症）、アルカローシス
    • 遠位閉塞: 膨満が強く嘔吐は遅れる → 脱水は高度だが電解質異常は少ない

⭐ 輸液の考え方は 必要量 = 欠乏量deficit欠乏量（deficit）deficit（欠乏量）+ 維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）+ 進行中の喪失量ongoing losses喪失量（ongoing losses）ongoing losses（喪失量） の式で覚える。

• 消化管減圧 → 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）
• 抗菌薬 → ルーチンでは使用せず、虚血・壊死・穿孔の徴候があるときのみ投与
• 尿量などによる厳重なモニタリング

手術適応

• 完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）
• 大腸閉塞large bowel obstruction大腸閉塞（large bowel obstruction）large bowel obstruction（大腸閉塞）
• 嵌頓・絞扼ヘルニア
• 腹膜炎
• 気腹Pneumoperitoneum気腹（Pneumoperitoneum）Pneumoperitoneum（気腹）（腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス））
• 絞扼が疑われる場合
• Closed loop obstruction（閉鎖腔型閉塞closed loop obstruction閉鎖腔型閉塞（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖腔型閉塞））
• 「Virgin」腹部（過去に腹部手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）が一切ない）でも癒着性閉塞は起こりうる。手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）だけで手術適応を決めず、他の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）原因と虚血徴候を評価する²

保存的治療でよい場合

• 機能性イレウスParalytic ileus機能性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（機能性イレウス）
• 絞扼の徴候がない場合
• 癒着が疑われる小腸閉塞small bowel obstruction小腸閉塞（small bowel obstruction）small bowel obstruction（小腸閉塞）（前提として virgin abdomen ではないこと — 過去の手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）があって初めて癒着が原因として成立する）

まとめ

• まず「機械性 vs 機能性」を区別する。機械性は構造的障害物、機能性は蠕動麻痺で機序が異なり治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）も違う。
• 病態生理は「管腔内圧上昇increased intraluminal pressure管腔内圧上昇（increased intraluminal pressure）increased intraluminal pressure（管腔内圧上昇） → 膨満・third spacing・嘔吐 → 静脈/リンパ管圧迫 → 浮腫 → 動脈圧迫 → 虚血 → 壊死・穿孔（腹膜炎）or 透過性亢進（敗血症）」の一直線で理解する。
• 絞扼の古典的4徴候（発熱・頻脈・限局圧痛・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多））は絞扼を疑う手掛かりだが感度・特異度は低く、単独で緊急手術を決めず造影CT・乳酸値と併せて判断する。
• 画像診断の主役は造影CTで、閉塞部位・原因・虚血徴候を評価する。水溶性造影water-soluble contrast水溶性造影（water-soluble contrast）water-soluble contrast（水溶性造影）剤は保存治療の成否予測にも役立つ。
• 治療の骨格は「輸液＋消化管減圧＋必要時抗菌薬」に加え、完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）・大腸閉塞large bowel obstruction大腸閉塞（large bowel obstruction）large bowel obstruction（大腸閉塞）・絞扼疑い・腹膜炎・手術歴のない腹部virgin abdomen手術歴のない腹部（virgin abdomen）virgin abdomen（手術歴のない腹部）は手術適応。
• Virgin 腹部（手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）なし）でも癒着性閉塞は起こりうるため、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）だけでなく画像所見と臨床経過から治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決める。