外科的腫瘍学 II：治療の基本原則

🧠 がん治療の骨格: 根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）の基本は、断端陰性を確保した一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除。no-touch手技は腫瘍細胞播種の低減を狙う補助的概念だが、予後改善効果は確立していない。非外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）は化学・ホルモン・放射線・免疫・遺伝子の5本柱。治療効果は生存率survival生存率（survival）survival（生存率）と奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）（CR/PR/SD/PD）で判定し、再発リスクは患者・腫瘍・遺伝子の3系統の予後因子で読む。¹

1. 根治手術

• 根治を目指す手術は癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫）ごとに異なるが、基本は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の en bloc（一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊））切除。

• En bloc resection = 腫瘍そのものに加え、浸潤している臓器も含めて完全切除すること → 断端を腫瘍細胞陰性tumor-free margin腫瘍細胞陰性（tumor-free margin）tumor-free margin（腫瘍細胞陰性）にし、局所再発リスクを下げる。

• 低分化・広範浸潤など悪性度の高い腫瘍ほど、より根治的な en bloc 切除が必要。

• 食道・胃・膵・大腸癌では、隣接する領域リンパ節の郭清も必須。

• 乳癌と悪性黒色腫ではセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）が病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）に重要だが、適応は癌種・病期で異なり、乳癌の一部低リスク例では生検自体を省略する。²

⭐ リンパ節手術は癌種・病期ごとに異なる。乳癌では一部症例でセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）や腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清）を省略でき、悪性黒色腫でも生検陽性後の対応は一律の郭清ではない。

転移巣切除の判断基準

転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）を切除するかどうかは、以下で決める。

• 転移臓器organ of involvement転移臓器（organ of involvement）organ of involvement（転移臓器）
• 無病生存期間disease-free survival, DFS無病生存期間（disease-free survival, DFS）disease-free survival, DFS（無病生存期間）の長さ
• 臓器機能を大きく損なわずに腫瘍のない状態にできるか（例：大腸癌からの肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）は切除しやすい）

2. 手術手技の3原則

flowchart TD
  S["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>の手技原則"] --> P1["① <span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor seeding'>腫瘍播種</span>の回避<br>(avoiding tumor contamination)"]
  S --> P2["② 正常組織内での切除<br>(excision in normal tissue、断端陰性)"]
  S --> P3["③ En bloc resection<br>(腫瘍・臓器・リンパ節を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='en bloc'>一塊</span>に)"]
  P1 --> N1["No-touch technique<br>腫瘍に直接触れない・圧迫しない<br>→ 先に静脈を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>し細胞の播種を防ぐ"]
  P1 --> N2["Isolation<br>播種の隔離"]
  P1 --> N3["器具の交換<br>(exchange of surgical instruments)"]

⚠️ No-touch 手技 は、先に流出血管を処理して術中の腫瘍細胞播種を減らすことを狙う。ただし、臨床的な再発抑制や生存改善効果は確立していない。¹

3. 非外科的がん治療

化学療法

💡 術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） は「先に腫瘍を小さくしてから切る」発想 — 乳房温存術breast-conserving surgery乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術）のように臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）を狙うときに使われる。

ホルモン療法

• 乳癌・前立腺癌は性ホルモン依存性 → 循環ホルモンcirculating hormones循環ホルモン（circulating hormones）circulating hormones（循環ホルモン）濃度を薬物または手術で下げることが治療になる。
• 前立腺癌: LHRH アナログ（黄体形成ホルモンluteinizing hormone, LH黄体形成ホルモン（luteinizing hormone, LH）luteinizing hormone, LH（黄体形成ホルモン）放出ホルモンreleasing hormone, RH放出ホルモン（releasing hormone, RH）releasing hormone, RH（放出ホルモン）、luteinizing hormone-releasing hormone, LHRH の類似体、例：gonadorelin）、抗アンドロゲン薬antiandrogen抗アンドロゲン薬（antiandrogen）antiandrogen（抗アンドロゲン薬）（例：flutamide）
• 乳癌: 抗エストロゲン薬antiestrogen抗エストロゲン薬（antiestrogen）antiestrogen（抗エストロゲン薬）（tamoxifen）、プロゲスチンprogestinプロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン）（メゲストロールmegestrolメゲストロール（megestrol）megestrol（メゲストロール））、LHRH アナログ、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）

放射線療法

• 放射線感受性radiosensitivity放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性）の高い腫瘍（seminoma、Hodgkin リンパ腫）では単独の主治療になりうる。
• 化学療法と併用することもあり、手術が望ましくない喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）や顔面の基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌）で好まれる。

免疫療法

• 患者自身の免疫系を利用してがん細胞を排除する治療。

遺伝子療法

がん細胞の遺伝子プログラムを標的に改変する。

• 変異補正gene compensation変異補正（gene compensation）gene compensation（変異補正）、分子標的化学療法molecular-targeted chemotherapy分子標的化学療法（molecular-targeted chemotherapy）molecular-targeted chemotherapy（分子標的化学療法）、免疫増強immunopotentiation免疫増強（immunopotentiation）immunopotentiation（免疫増強）
• 血管新生阻害療法antiangiogenic therapy血管新生阻害療法（antiangiogenic therapy）antiangiogenic therapy（血管新生阻害療法）、ウイルス介在性腫瘍融解viral-mediated oncolysisウイルス介在性腫瘍融解（viral-mediated oncolysis）viral-mediated oncolysis（ウイルス介在性腫瘍融解）、非ウイルス性遺伝子導入non-viral gene delivery非ウイルス性遺伝子導入（non-viral gene delivery）non-viral gene delivery（非ウイルス性遺伝子導入）

4. 治療効果の判定

• 全体像 survival（全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間））: 治療開始から死亡までの期間（一定間隔ごとの生存割合として示す）
• Disease-free survival time（無病生存期間disease-free survival, DFS無病生存期間（disease-free survival, DFS）disease-free survival, DFS（無病生存期間））

治療効果の分類

5. 予後因子

• MACIS スコア: 甲状腺乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌）の予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）に用いるスコア（Metastasis・Age・Completeness of resection・Invasion・Size の頭文字）
• Nottingham スコア: 乳癌の組織学的悪性度（腺管形成・核異型・核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）数）を点数化した予後予測スコアprognostic score予後予測スコア（prognostic score）prognostic score（予後予測スコア）

⭐ TNM 分類・p53/BRCA/Her-2 などの遺伝子因子・MACIS（甲状腺乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌））・Nottingham（乳癌）スコアは、各がん種の代表的予後指標として頻出。

6. フォローアップ

• あらゆるがんで、治療後は生涯にわたり定期受診が必要。初期は1〜3か月間隔、その後6か月間隔へと延ばしていく。
• 目的:
  • 再発・進行の早期発見
  • 治療関連合association連合（association）association（連合）併症の治療
  • 二次がんの早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）

まとめ

• 根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）の基本は断端陰性を確保した一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除で、no-touch手技の予後改善効果は確立していない。
• リンパ節手術は癌種・病期ごとに異なり、乳癌の一部低リスク例ではセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）自体を省略できる。
• 非外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）は化学療法・ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）・放射線療法（外部照射external beam radiation therapy, EBRT外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射）/小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）/全身性同位体isotope同位体（isotope）isotope（同位体））・免疫療法・遺伝子療法gene therapy遺伝子療法（gene therapy）gene therapy（遺伝子療法）の5本柱。
• 治療効果は 全体像 survival と disease-free survival、および CR/PR/SD/PD の奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）判定で評価する。
• 予後因子は患者・腫瘍・遺伝子（p53/BRCA/Her-2）の3系統に整理でき、MACIS（甲状腺乳頭癌papillary carcinoma (thyroid: PTC)乳頭癌（papillary carcinoma (thyroid: PTC)）papillary carcinoma (thyroid: PTC)（乳頭癌））・Nottingham（乳癌）は代表的な臓器別スコア。
• 治療後は生涯フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）が必要（1〜3か月→6か月間隔）で、再発・合併症・二次がんの早期発見が目的。

A/07: 外科的腫瘍学 I：診断の基本原則で扱った診断・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）を踏まえた治療原則が本トピック。