外科的腫瘍学 I：診断の基本原則

🧠 腫瘍診断は「気づく（危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号））→証明する（生検）→広がりを測る（病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類））→介入方法を選ぶ（診断的/緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的））」の4段階。 “7つの危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号）“は患者自身が気づける直接徴候、傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）は腫瘍が離れた場所に及ぼす間接徴候——両者を区別して覚える。病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）の核はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）（T＝原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）の大きさ・進展、N＝所属リンパ節転移、M＝遠隔転移）で、手術前に行うのが原則（転移の有無で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が根本的に変わるため）。

1. リスク評価・スクリーニング・診断の3段階

1. リスク因子評価risk factor assessmentリスク因子評価（risk factor assessment）risk factor assessment（リスク因子評価）：患者のがん罹患感受性を推定する。遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）、環境リスク因子の詳細な問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）、綿密な家族歴聴取を含み、遺伝性症候群に対する遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）を行うこともある。
2. スクリーニング：対象となるがんは「長期間無症状である」「罹患率incidence rate罹患率（incidence rate）incidence rate（罹患率）・死亡率を生じやすい」「治療可能である」という3条件を満たす必要がある。
3. 診断：生検による組織学的証明。

2. 臨床症状

直接徴候 — がんの7つの危険信号

1. 排便・排尿習慣の変化
2. 治らない瘡（できもの、sore）
3. 異常な出血・分泌物
4. 乳房やその他の部位の腫瘤・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）
5. 消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）・嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）（食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・胃癌を示唆）
6. いぼ・ほくろの明らかな変化
7. しつこい咳・嗄声（させい、hoarseness）

間接徴候・全身症状

傍腫瘍症候群とホルモン産生

傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）＝がんが体に及ぼす二次的な影響全般を指す用語で、その一つが腫瘍によるホルモン産生の異常。

腫瘍とホルモンの対応は一義的ではなく、異所性ホルモン産生という機序と臨床症候から評価する。¹

⭐ 肺小細胞癌small cell carcinoma of the lung肺小細胞癌（small cell carcinoma of the lung）small cell carcinoma of the lung（肺小細胞癌）→ACTH異所性産生ectopic production異所性産生（ectopic production）ectopic production（異所性産生）によるCushing症候群様症状は頻出パターン。 傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）は「腫瘍の場所」ではなく「腫瘍が何を分泌するか」で症状が決まる点が診断の落とし穴になりやすい。

3. 診断のプロセス

A. 臨床病歴 — がんの警告サイン

体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、体の開口部/乳頭からの出血・分泌物、治癒の遅い瘡、持続する咳・喘鳴、声の変化、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、排便習慣の変化、皮膚・乳房・腹部・筋肉の増大する腫瘤。

B. 身体診察

触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な腫瘤（可動性/非可動性）、リンパ節腫大。

C. 臨床検査評価

4. 病期分類

外科的腫瘍学において最も重要なのは組織の病理学的検索。 病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）は原発腫瘍primary tumor原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍）の特徴、浸潤・転移の有無に基づいてがんを群分けする作業であり、手術前に行うべきである（転移の有無・腫瘍の深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）を評価するため）。

病期群stage group病期群（stage group）stage group（病期群）は癌種およびTNM版ごとに定義されるため、この表は概略として用いる。²

TNM分類

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut wall'>腸管壁</span>での浸潤の深さ（例）"]
  A --> T1["T1：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosa'>粘膜下層</span>まで"]
  A --> T2["T2：筋層まで"]
  A --> T3["T3：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subserosa'>漿膜下層</span>・外膜まで"]
  A --> T4["T4：漿膜を越えて隣接臓器まで"]

病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）の意義： 治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）の決定、予後情報の提供、治療成績の評価、異なる治療法間の比較。

5. 診断的介入

• センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）：センチネルリンパ節sentinel lymph nodeセンチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節）は最初に転移しうる所属リンパ節であり、所属リンパ節転移の有無を評価して病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・予後予測prognostic予後予測（prognostic）prognostic（予後予測）に役立てる低侵襲手技。悪性黒色腫などで癌種・病期に応じて行う。³
• 腹腔鏡検査laparoscopy腹腔鏡検査（laparoscopy）laparoscopy（腹腔鏡検査）：胃癌・膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）などの評価に使用。
• 縦隔鏡検査mediastinoscopy縦隔鏡検査（mediastinoscopy）mediastinoscopy（縦隔鏡検査）・気管支鏡検査bronchoscopy気管支鏡検査（bronchoscopy）bronchoscopy（気管支鏡検査）：肺癌の評価に使用。

6. 緩和的介入

腫瘍を完全に切除できない場合でも:

• 生命を脅かす合併症（イレウス、出血）は解決できる
• 切除・減量手術debulking (cytoreductive) surgery減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術）（可能な限り腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）を減らす）
• バイパス、ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設）、内視鏡的ステントendoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）、骨の安定化

7. 手術のバイタル適応とその症候

その他の緊急適応：穿孔、出血、特定の骨折、脊椎圧迫骨折compression fracture圧迫骨折（compression fracture）compression fracture（圧迫骨折）。

転移先臓器別の代表的治療

まとめ

• 腫瘍診断は「リスク評価→スクリーニング→生検による診断」の3段階、続いて病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）・介入方法の選択へ進む。
• 直接徴候（7つの危険信号red flags危険信号（red flags）red flags（危険信号））と間接徴候（悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）・傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群））を区別する——傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）は腫瘍が「どこにあるか」ではなく「何を分泌するか」で症状が決まる。
• 診断は病歴→身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）→臨床検査（血液・画像・サンプリング・生検）の順に進める。
• 病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）（Stage I〜IV、TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類））は手術前に行い、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）・予後・治療評価の基盤となる。
• センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）・腹腔鏡・縦隔鏡は診断的介入diagnostic interventions診断的介入（diagnostic interventions）diagnostic interventions（診断的介入）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例でもイレウス/出血などの生命を脅かす合併症には緩和的介入palliative interventions緩和的介入（palliative interventions）palliative interventions（緩和的介入）で対応する。

A/08: 外科的腫瘍学 II：治療の基本原則で、本トピックの診断に続く治療原則を扱う。