術後管理と合併症

🧠 術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）は「モニタリング＋早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）＋血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）＋早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）」の4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）。 合併症は必ず「外科的（吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）・創部・出血に起因）」か「非外科的（呼吸・循環・腎など全身臓器に起因）」かに分けて考え、重症度はClavien-Dindo分類（治療介入の強度で機械的にgrade付けする——「何が起きたか」ではなく「どう対処したか」で分類する点がポイント）で言語化する。周術期の抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）は手技の出血リスクと患者の血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を併せて個別化する。

1. 術後管理の4本柱

1. 精密なモニタリング：体温・血圧・脈拍・呼吸、排尿・排便の確認、ドレーン（排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）の性状・量）の確認、創部・カテーテル・カニューレcannulaカニューレ（cannula）cannula（カニューレ）の確認
2. 早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）／理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）
3. 血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）
4. 早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）

血栓予防の内訳

• 機械的方法：早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、四肢の自動/他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）、弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）、間欠的空気圧迫pneumatic compression間欠的空気圧迫（pneumatic compression）pneumatic compression（間欠的空気圧迫）ポンプ
• 薬物療法：
  • 未分画ヘパリン（拮抗薬：プロタミンprotamineプロタミン（protamine）protamine（プロタミン）硫酸塩）
  • 低分子量ヘパリンlow-molecular-weight heparin, LMWH低分子量ヘパリン（low-molecular-weight heparin, LMWH）low-molecular-weight heparin, LMWH（低分子量ヘパリン）
  • Xa阻害薬、間接的トロンビン阻害薬

💡 未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）だけが拮抗薬（プロタミンprotamineプロタミン（protamine）protamine（プロタミン）硫酸塩）を持つ、という非対称性が臨床的に重要。 緊急で抗凝固を中和したい場面（大出血・緊急手術）では未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）が選ばれやすい理由がここにある。

周術期の抗血栓薬マネジメント

⭐ 休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）時にLMWHで一律にブリッジングbridgingブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング）するわけではない。 ブリッジングbridgingブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング）は出血を増やしうるため、機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）など高血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）症例に限って個別に検討する。DOACでは通常ブリッジングbridgingブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング）を行わない。²

2. 術後合併症

定義： 術後の期待される正常経過からの逸脱はすべて合併症とみなす。

重症度分類 — Clavien-Dindo分類[^dindo-annsurg-clavien-2004]

💡 Clavien-Dindo分類は「何が起きたか」ではなく「どう治療したか」で重症度を定義する。 これにより施設・術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）間で合併症の重症度を客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に比較できる——外科文献で合併症発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）を報告する際の事実上の標準。

頻度の高い外科的合併症

flowchart TD
  A["術後合併症（外科的）"]
  A --> B["出血"]
  A --> C["発熱 <24h（>38.5℃）<br>市中/院内感染を疑う"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anastomosis leakage'>吻合部縫合不全</span><br>→ 低血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量減少</span>・低酸素・微小循環不全"]
  A --> E["せん妄（confusion）<br>高齢・急性期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oversedation'>過鎮静</span>・オピオイド"]
  A --> F["イレウス（麻痺性・機械性・血管性）"]
  A --> G["敗血症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-abdominal abscess'>腹腔内膿瘍</span>）"]
  A --> H["瘻孔<br>縫合不全の遅発性帰結：腸管・胆道・膵）"]
  A --> I["創傷治癒障害"]
  I --> I1["易感染性因子（糖尿病・免疫不全・悪性腫瘍）"]
  I --> I2["ヘルニア形成（感染創後）"]
  I --> I3["化膿（血腫・壊死・異物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seroma'>漿液腫</span>・脂肪組織由来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>）"]
  I --> I4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound disruption'>創離開</span>"]

創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開）の原因： 縫合が保持しない/組織を切り込む、結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）が不十分、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）（腸管膨満・腹水・咳嗽・嘔吐）、血腫・組織の脆弱性、代謝性疾患（糖尿病、Cushing症候群、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、悪性腫瘍、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養））。

⚠️ 術後24時間以内の発熱は直ちに感染を意味するとは限らない。 発症時期だけで決めつけず、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）に応じて手術部位・気道・カニューレcannulaカニューレ（cannula）cannula（カニューレ）・カテーテルを系統的に評価する。³

頻度の高い非外科的合併症

呼吸器系respiratory system呼吸器系（respiratory system）respiratory system（呼吸器系）： 手術（特に胸腹部手術）は呼吸筋の機能を障害するため、換気・拡散が特に影響を受ける。

循環器系circulatory循環器系（circulatory）circulatory（循環器系）： 不整脈・心不全、術後急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）（MI）・高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）、血栓症・塞栓症。

急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）： 腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）は、保存的治療に反応しない高K血症、代謝性アシドーシス、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・肺水腫、持続する乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）症状などを総合して判断し、Cr値単独の固定閾値では決めない。⁴

悪性高熱症

RYR1異常などの遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）を背景に、吸入麻酔薬inhalational anesthetic吸入麻酔薬（inhalational anesthetic）inhalational anesthetic（吸入麻酔薬）やスキサメトニウムsuccinylcholineスキサメトニウム（succinylcholine）succinylcholine（スキサメトニウム）が引き金となって発症しうる症候群——明らかな基礎筋疾患がなくても起こり、筋硬直muscle rigidity筋硬直（muscle rigidity）muscle rigidity（筋硬直）・熱産生・アシドーシスを呈する。⁵

⚠️ 悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）は筋小胞体sarcoplasmic reticulum筋小胞体（sarcoplasmic reticulum）sarcoplasmic reticulum（筋小胞体）（SR）からのCa²⁺過剰放出が本態の麻酔科的緊急事態。 持続的な筋の震え → 熱産生 → 高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）という連鎖が起こる。治療はダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）投与によるSRからのCa²⁺放出抑制。

まとめ

• 術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）は「モニタリング・早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）・早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）」の4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）で構成される。
• 未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）のみプロタミンprotamineプロタミン（protamine）protamine（プロタミン）硫酸塩という拮抗薬を持つ——緊急中和が必要な場面で選択優位。
• 周術期抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）は手技の出血リスクと患者の血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）で個別化し、LMWHブリッジングbridgingブリッジング（bridging）bridging（ブリッジング）を一律には行わない。
• 合併症の重症度はClavien-Dindo分類（Grade I〜V）で、治療介入の強度に基づき客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に分類する。
• 外科的合併症（出血・発熱・吻合部縫合不全anastomotic leak吻合部縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（吻合部縫合不全）・イレウス・敗血症・瘻孔・創傷治癒障害）と非外科的合併症（呼吸器・循環器・腎・悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症））を区別して鑑別を進める。
• 悪性高熱症malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）はRyR異常を背景としたSRからのCa²⁺過剰放出が本態で、ダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）が特異的治療。

A/05: 術前管理で最適化された患者に対して手術が行われ、本トピックの術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）・合併症対応へと続く。