術前管理

🧠 術前管理は「適応の確認」→「リスク評価」→「身体の最適化」→「準備手技」の4段階として覚える。 手術とは「生体の統合性を意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）に分断・再建する行為」——だからこそ実施前に「本当にこの患者に適応があるか」を何度も確認し、麻酔科的リスクanesthesiologic risk麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク）評価（ASA分類など）で患者を層別化し、絶食・腸管処置・血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）・抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）といった標準化された準備を行う。近年はこれにERAS（enhanced recovery after surgery、術後回復強化enhanced recovery回復強化（enhanced recovery）enhanced recovery（回復強化））とプレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）という「手術前から始める回復」の発想が加わっている。

1. 手術の定義と術前評価の基本ステップ

手術＝治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）・診断的を問わず、生体の解剖学的統合性を直接的または間接的に分断・再建する処置全般。

術前評価・準備の必須ステップ（10項目）:

1. 患者の同一性pathway identity同一性（pathway identity）pathway identity（同一性）確認（correct patient）
2. 手術適応の妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）確認
3. 病歴・問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）
4. 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）：心肺の状態、内服中/既往の薬剤歴を含む
5. 診断情報・追加検査の収集
6. その手術に特有の準備
7. 患者への説明と同意取得obtaining consent同意取得（obtaining consent）obtaining consent（同意取得）：起こりうる合併症も含めて説明
8. 麻酔科診察anesthesiologic examination麻酔科診察（anesthesiologic examination）anesthesiologic examination（麻酔科診察）→ 周術期リスクの推定（患者側因子・術式側因子）
9. 薬剤処方、予防的抗菌薬投与、血栓塞栓症予防
10. リハビリテーション・回復計画の立案

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>・外科診察<br>（anamnestic data collection, surgical examination）"]
  A --> B["手術適応"]
  B --> C["検査：血液検査・画像検査・内視鏡など"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anesthesiologic examination'>麻酔科診察</span>"]
  D --> E["周術期リスクの推定<br>（estimation of perioperative risk）"]
  E --> F["患者関連因子<br>（patient-related factors）"]
  E --> G["術式関連因子<br>（procedure-related factors）"]

2. 手術のための準備（16項目）

術前絶食

上記は健常な待機elective待機（elective）elective（待機）手術患者を対象とした目安であり、誤嚥リスクが高い患者では個別に延長する。¹

続き（6〜16項目）

6. 消化管の準備GI-tract preparation準備（GI-tract preparation）GI-tract preparation（準備）：機械的腸管洗浄bowel lavage腸管洗浄（bowel lavage）bowel lavage（腸管洗浄）（下剤による排便処置、浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸））、非吸収性non-absorbable非吸収性（non-absorbable）non-absorbable（非吸収性）局所抗菌薬による除菌
7. 恒常性の是正correction of homeostasis是正（correction of homeostasis）correction of homeostasis（是正）：酸塩基平衡acid-base balance酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡）、体液・電解質バランス、血液性状（ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・凝固能の補正）
8. 静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）：末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）
9. 経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）による減圧：誤嚥リスク増大時（絶食が不十分な場合など）
10. 尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）：外科的適応（骨盤内手術、腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）大腸切除）／麻酔科的適応（腎機能・循環パラメータParameterパラメータ（Parameter）Parameter（パラメータ）のモニタリングが容易になる）
11. 抗菌薬予防投与antibiotic prophylaxis抗菌薬予防投与（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（抗菌薬予防投与）：腹部救急、待機的elective待機的（elective）elective（待機的）大腸切除、上部消化管悪性腫瘍で必須。胆嚢摘出術Cholecystectomy胆嚢摘出術（Cholecystectomy）Cholecystectomy（胆嚢摘出術）、血管グラフトvascular graft血管グラフト（vascular graft）vascular graft（血管グラフト）手術、形成外科手術、ヘルニア形成術hernioplastyヘルニア形成術（hernioplasty）hernioplasty（ヘルニア形成術）でも考慮
12. 血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）—機械的：早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、四肢の自動/他動運動passive range of motion他動運動（passive range of motion）passive range of motion（他動運動）、段階的圧迫ストッキング、間欠的空気圧迫pneumatic compression間欠的空気圧迫（pneumatic compression）pneumatic compression（間欠的空気圧迫）装置
13. 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）の薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的予防（下表）
14. 抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）の周術期管理：継続・休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）は、冠動脈疾患やステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）などの原疾患と手術の出血リスクを踏まえて個別に判断する²
15. 臨床検査評価：既往疾患がある特殊症例で実施

⚠️ HIT既往ではヘパリン系薬剤を避け、非ヘパリン系薬剤を選択する。 薬剤選択は術式、腎・肝機能、出血リスクを踏まえて判断する。一般外科のVTE予防では、術式と出血リスクに応じて機械的予防とLMWHまたは未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）を組み合わせる。³

3. 手術リスク

手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） ＝ 外科的リスクsurgical risk外科的リスク（surgical risk）surgical risk（外科的リスク）＋ 麻酔科的リスクanesthesiologic risk麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク）——患者の耐術能operability (surgical fitness)耐術能（operability (surgical fitness)）operability (surgical fitness)（耐術能）と手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）のバランスで決まり、術式侵襲、出血リスク、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、患者背景、ASA分類を総合して評価する。

患者側リスク因子

4. 特殊な手術リスク因子

特に注意すべき集団： 妊婦、高齢者、精神科患者、意識障害患者、外国人（言語・文化的障壁）。

• 高齢者（65歳以上）：加齢に伴う臓器/臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）機能の低下。適応は期待される改善とリスク、余命を天秤にかけて判断する。頻度の高い疾患：大腿骨頸部骨折femoral neck fracture大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture）femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折）、胆道手術の1/3、消化管出血、虫垂炎、腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）。
• 妊娠：呼吸・循環・代謝の生理学的予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）低下、解剖学的変化・非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）症状、胎児の脆弱性。母体の生命が常に最優先（“母体優先”の原則）。可能な限り “wait and see”（経過観察）の方針をとる。
• 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）：摂取不良（食欲低下：癌・肝硬変・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）／嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）／拒食：うつ・認知症）、消費異常（短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）による急速な腸管内容物の通過、酵素欠乏による消化障害、IBD＝炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）による吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害））、需要増大（SIRS＝全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome, SIRS全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）systemic inflammatory response syndrome, SIRS（全身性炎症反応症候群）、癌、リハビリテーション期）。
• 肥満（BMI 30以上）：呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）（主に拘束性restrictive拘束性（restrictive）restrictive（拘束性）、ガス交換悪化・呼吸筋仕事量増加）、心予備能cardiac reserve心予備能（cardiac reserve）cardiac reserve（心予備能）低下、挿管困難、術後離床困難、創傷治癒障害・感染リスク・血栓塞栓症リスクの上昇。
• 癌患者：化学療法の影響、放射線療法（局所炎症、放射線後腸hindgut後腸（hindgut）hindgut（後腸）炎）、免疫機能immune function免疫機能（immune function）immune function（免疫機能）低下、傍腫瘍症候群paraneoplastic syndrome傍腫瘍症候群（paraneoplastic syndrome）paraneoplastic syndrome（傍腫瘍症候群）。

5. 手術リスクの評価

適応が確定したら、計画手術前に以下のルーチン検査を行う：

• 病歴（外科的既往含む）、内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）、アレルギー
• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）
• 臨床検査、血液型・抗体スクリーニング、胸部X線、心電図

麻酔科コンサルテーション

• 病歴・既往検査・手術に必要な検査・内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）の確認
• 不足している特殊検査（例：循環器内科診察）の同定
• 全身状態の評価
• 麻酔科的リスクanesthesiologic risk麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク）の定義：術前の内服薬Medications内服薬（Medications）Medications（内服薬）調整の要否（例：抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法））、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）手配の要否、術後集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）の要否
• 麻酔・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を含めた手技についての患者説明

ASA分類

⭐ ASA分類は周術期リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）の共通言語として頻出。 番号が上がるほど周術期死亡率・合併症率が上昇するが、主観性があるため、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、機能評価と併用して解釈する。⁴

臓器系別の特殊検査

循環器評価cardiac evaluation循環器評価（cardiac evaluation）cardiac evaluation（循環器評価）： ECG・心エコーが基本。無症状患者でも心機能のベースライン評価を行うことがある。既知の心血管疾患（心筋梗塞既往、冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）/PCI既往、弁置換術valve replacement弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術）、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー））がある場合はリスク増大。危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）：失神、不整脈、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、脳血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）。糖尿病は無症候性の心疾患を示唆しうる。リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）には Dripps分類（死亡リスクのみ評価）、Revised cardiac risk index（術後心筋梗塞リスクを加味）、METs分類（血行動態予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）に基づく）を用いる。

呼吸器評価pulmonary evaluation呼吸器評価（pulmonary evaluation）pulmonary evaluation（呼吸器評価）： 心機能評価と同等に重要——術後合併症の頻度・重症度が同程度に高い。関連因子：喫煙、COPD（慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患））、喘息、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）、拘束性restrictive拘束性（restrictive）restrictive（拘束性）肺疾患、刺激物曝露（シリカsilicaシリカ（silica）silica（シリカ）・アスベストasbestosアスベスト（asbestos）asbestos（アスベスト））、高齢、肺合併症の既往、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）低下、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）。全身麻酔（挿管・咳嗽反射cough reflex咳嗽反射（cough reflex）cough reflex（咳嗽反射）抑制）自体が院内感染のリスク因子になる。代表的な術後合併症：無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）、肺炎、呼吸不全、肺塞栓症、肺疾患の増悪。予防策preventive measures予防策（preventive measures）preventive measures（予防策）：禁煙、吸気筋inspiratory muscle吸気筋（inspiratory muscle）inspiratory muscle（吸気筋）トレーニング、気管支拡張療法、抗菌薬、喘息例でのステロイド。リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）はASA分類だけでなく、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、機能評価を含めて行う。

腎機能評価renal evaluation腎機能評価（renal evaluation）renal evaluation（腎機能評価）： 急性・慢性腎疾患患者は周術期合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）が高い。BUN（血中尿素窒素blood urea nitrogen (BUN)血中尿素窒素（blood urea nitrogen (BUN)）blood urea nitrogen (BUN)（血中尿素窒素））・血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）、尿中電解質、ECG、胸部X線でモニタリングする。代表的な合併症：慢性代謝性アシドーシス（酸排泄acid excretion酸排泄（acid excretion）acid excretion（酸排泄）低下による、術後は水素イオン放出増加でさらに悪化しうる）、電解質異常（高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）、K+過剰は透析やイオン交換樹脂exchange resin交換樹脂（exchange resin）exchange resin（交換樹脂）で是正、Ca2+は補充）、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）（透析によるタンパク喪失）、ビタミン欠乏vitamin deficiencyビタミン欠乏（vitamin deficiency）vitamin deficiency（ビタミン欠乏）、エリスロポエチンerythropoietin, EPOエリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン）欠乏（貧血の原因）、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）（透析・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）に伴うヘパリン化heparinizationヘパリン化（heparinization）heparinization（ヘパリン化）を要する）、免疫応答低下（感染リスク増大）。予防策preventive measures予防策（preventive measures）preventive measures（予防策）：体重測定、水分管理、電解質モニタリング。

肝疾患患者hepatic patients肝疾患患者（hepatic patients）hepatic patients（肝疾患患者）： リスク因子——貧血、腹水、脳症、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、低酸素血症、感染、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、門脈圧亢進、ビタミンK非補正性のINR延長。リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）：MELDスコアMELD scoreMELDスコア（MELD score）MELD score（MELDスコア）（血清ビリルビン・血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）・INRに基づく）、Child-Pughスコア（血清ビリルビン・血清アルブミンserum albumin血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン）などに基づき、死亡率・術後合併症の双方と相関）。術後合併症：原疾患の増悪、出血、感染、腎不全、腹水。

糖尿病患者： 手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）はインスリン拮抗ホルモンcounter-regulatory hormone拮抗ホルモン（counter-regulatory hormone）counter-regulatory hormone（拮抗ホルモン）（グルカゴン・エピネフリン・コルチゾール・成長ホルモンgrowth hormone (GH)成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン））をすべて増加させるため、インスリンコントロールの重要性がさらに高まる——通常は持続インスリン注入で管理する。術前評価：正常血糖の確保、合併症（神経障害・腎症）の評価、心血管機能の評価、足部の創傷・潰瘍チェック。糖尿病患者は感染リスクが高いことに注意。

6. 現代的な準備 — プレハビリテーション

ERAS

計画手術における周術期手技の集合：

• 硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）/区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）
• 低侵襲手術minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique）minimally invasive technique（低侵襲手術）手技
• 至適な疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）
• 積極的な術後リハビリテーション（早期経口摂取、離床、ドレーン抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去））

💡 ERASの本質はストレス反応の軽減による臓器機能障害の予防。 上記手技はいずれも手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）に対する神経内分泌ストレス応答を減弱させ、結果として術後の臓器機能低下を防ぐ。

プレハビリテーション

患者の身体・栄養・精神状態を改善するための多職種連携型の術前プログラム。

• 期間は数週間単位で設定されることが多いが、最適期間は患者背景と術式により異なる⁵
• 術前・周術期（peri-、ERAS）・術後を含む一連の治療の一部として位置づけられる

⭐ プレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）→ERAS→術後リハビリという連続体で「診断から治癒まで」を管理する発想が近年の主流。 従来の治療に比べ、機能状態functional status機能状態（functional status）functional status（機能状態）の落ち込みが浅く、回復も早いことが示されている。

まとめ

• 術前管理は「適応確認→リスク評価→身体の最適化→準備手技」の順に進む一連のプロセスprocessプロセス（process）process（プロセス）。
• 手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）＝外科的リスクsurgical risk外科的リスク（surgical risk）surgical risk（外科的リスク）＋麻酔科的リスクanesthesiologic risk麻酔科的リスク（anesthesiologic risk）anesthesiologic risk（麻酔科的リスク）で、術式侵襲、出血リスク、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）、患者背景、ASA分類を総合して層別化する。
• ASA分類（1〜6）は周術期リスクの共通言語であり、番号が上がるほど死亡リスクが高い。
• 静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）予防は、術式と出血リスクに応じて機械的予防と薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的予防を組み合わせる。一般外科ではLMWHまたは未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH)未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン）が中心で、HIT既往では非ヘパリン系薬を選ぶ。
• 高齢者・妊婦・低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・肥満・癌患者は特別な周術期リスク因子を持ち、臓器系organ system臓器系（organ system）organ system（臓器系）別（心・肺・腎・肝・内分泌）の専門的評価が必要になる。
• ERASとプレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）は、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）によるストレス応答・機能低下を最小化する現代的な周術期管理の枠組み。

A/04: 手術適応と手術の種類で決定した適応をもとに本トピックの術前管理が行われ、A/06: 術後管理postoperative treatment術後管理（postoperative treatment）postoperative treatment（術後管理）と合併症へと続く。