手術適応と手術の種類

🧠 手術適応は「いつやるか（緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度））」「やらないと治らないか（絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）/相対的）」「何のためにやるか（診断的/根治的/緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的）など）」という3つの独立した軸で整理する。 手術可能性operability手術可能性（operability）operability（手術可能性）の判断はさらに「患者側（operability＝患者がこの手術に耐えられるか）」と「疾患側（resectability＝病変が切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）か）」に分けて考える。手術の種類は語尾（-tomy＝切開、-stomy＝造瘻、-ectomy＝摘出など）から機能が読み取れる。

1. 手術適応の分類

手術適応は視点によって複数の軸で分類できる。同じ手術でも軸ごとに違う顔を見せる点に注意。

緊急度による分類

緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）は名称だけでなく、許容される手術までの時間を含めて評価する。¹

治療上の可能性による分類

治療目的による分類

効果・影響による分類

• Curative（根治的）: 完全治癒
• Palliative（緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的））: 根治ではなく、症状緩和やQOL改善を目的とする（例: がん症例）²
• Preventive（予防的）: 例）家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症）患者への大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）＋直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）によるがん発生予防 — A/07 の予防的介入の考え方と対応する

2. 禁忌

手術を行うべきでない状況。

手術可能性operability手術可能性（operability）operability（手術可能性）不良や切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）は重要な制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）だが、前治療、全身状態の最適化、集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）検討によって再評価されうる。³

3. Operability と 切除可能性

似て非なる2つの概念で、混同しやすいので明確に区別する。

⭐ Operability（手術可能性operability手術可能性（operability）operability（手術可能性））＝患者側の条件、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）＝疾患側の条件。

• Operability: 患者が現状で手術に耐えうる状態にあるか。全身状態、年齢、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）に左右される。状態の悪い患者でも、適切な準備＋現代麻酔＋良好な手技＋術後集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）の組み合わせで手術可能になることが多い
• 切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）: 病変の大きさ、局在、局所浸潤を踏まえ、十分な断端をもって必要な解剖学的切除を安全に達成できるかどうか
  • 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）: 切除しても患者の生命維持と両立する
  • Irresectable（切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能））: 切除が生命維持と両立しない
  • → 術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）経験や設備の影響は残るが、画像、標準化基準、スコアリング、多職種カンファレンスで客観化する

4. 代表的な外科的症状

• 疼痛: 部位、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）、性状、放散、随伴症状、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）、増悪因子、既往手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）
• 消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）、嚥下障害、逆流、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、便通異常
• 腹部膨満（5つのF）: fluid（腹水）、flatus（イレウス/閉塞によるガス）、fetus（妊娠）、fat（脂肪）、“flipping” big mass（可動性の大きな腫瘤）
• 下血melena下血（melena）melena（下血）、しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）（tenesmus、便が残っている感覚）、黄疸、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、呼吸困難、間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、血尿

5. 手術の種類

命名法

• -tomy（〜切開術）: 体腔・臓器腔への切開（laparotomy＝開腹術、thoracotomy＝開胸thoracotomy開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸）術、gastrotomy＝胃切開、colotomy＝結腸切開）
• -stomy（〜造瘻術）: 体外への開口部の作成（gastrostomy＝胃瘻造設gastrostomy胃瘻造設（gastrostomy）gastrostomy（胃瘻造設）、tracheostomy＝気管切開tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開）孔造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設））

外科的処置の種類

6. 手術の基本ステップ

flowchart TD
  A["①切開<br>Langer皮膚<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cleavage lines (Langer&#39;s lines)'>割線</span>に平行に<br>生理的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin fold'>皮膚皺</span>線に沿う<br>筋の走行に垂直に<br>神経・血管に注意"] --> B["②開放"]
  B --> C["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Exploration'>検索</span><br>術中迅速<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>などで<br>診断確定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を確認"]
  C --> D["④<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Substantive operation'>本体術式</span>"]
  D --> E["⑤吻合・創部確認（Anastomosis and wound revision）"]
  E --> F["⑥止血"]

代表的な切開法

まとめ

• 手術適応は許容時間を含む緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）（即時・準緊急urgent準緊急（urgent）urgent（準緊急）・早期・待機的elective待機的（elective）elective（待機的））、治療的可能性absolute/relative治療的可能性（absolute/relative）absolute/relative（治療的可能性）、治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）（診断的・根治的・緩和的palliative緩和的（palliative）palliative（緩和的）・再建的・移植・構築的）、効果の4軸で整理する。¹
• 絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）禁忌は「患者・疾患側の要件が根本的に満たされない」状況、相対的禁忌relative contraindication相対的禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対的禁忌）は「今は避けたいが手術が唯一の解決策なら行う」状況。
• Operability（患者が耐えられるか）と 切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）（病変が切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）か）は別概念。
• 腹部膨満の鑑別は5つのF（fluid, flatus, fetus, fat, flipping big mass）。
• 手術用語は語尾で機能が分かる: -tomy＝切開、-stomy＝造瘻、-ectomy＝摘出。
• どんな手術も「切開→開放→検索→本体術式main (definitive) procedure本体術式（main (definitive) procedure）main (definitive) procedure（本体術式）→吻合/創部確認→止血」の6ステップを踏む。