Pathology · C/42
小腸・大腸の腫瘍
Tumors of the small and large intestines
🧠 全体像：大腸腫瘍large intestine tumors大腸腫瘍（large intestine tumors）large intestine tumors（大腸腫瘍）は2つの軸で整理できる。発癌経路はAPC/β-カテニンcateninカテニン（catenin）catenin（カテニン）（腺腫–癌シーケンスAdenoma-carcinoma sequence癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence）Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス）、左側優位、予後不良）とDNAミスマッチ修復mismatch repair, MMRミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復）/MSI（無茎性鋸歯状腺腫sessile serrated adenoma (SSA)無茎性鋸歯状腺腫（sessile serrated adenoma (SSA)）sessile serrated adenoma (SSA)（無茎性鋸歯状腺腫）由来、右側優位、予後良好）の2系統に分かれ、臨床像は病変の左右差（右＝潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）による貧血、左＝閉塞症状）で説明できる。
ポリープの用語
- ポリープ ＝ 腸管腔intestinal lumen腸管腔（intestinal lumen）intestinal lumen（腸管腔）へ突出する粘膜上皮mucosal epithelium粘膜上皮（mucosal epithelium）mucosal epithelium（粘膜上皮）病変。
- 形状：有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）（細い茎）または無茎性sessile無茎性（sessile）sessile（無茎性）（茎なし）。
- 由来：
- 異常成熟・炎症 → 非腫瘍性ポリープ
- 上皮増殖＋異形成 → 腺腫（腫瘍性、前腫瘍性）
- 過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ） ＝ 結腸・直腸で最も多いポリープ。
小腸腫瘍
A）Peutz-Jeghersポリープ（非腫瘍性、過誤腫性）
- AD疾患：多発性の消化管過誤腫性hamartomatous過誤腫性（hamartomatous）hamartomatous（過誤腫性）ポリープ＋皮膚粘膜のメラニン斑Mucocutaneous melanin pigmentationメラニン斑（Mucocutaneous melanin pigmentation）Mucocutaneous melanin pigmentation（メラニン斑）（口唇、頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）、手掌）。
- 合併症：腸重積intussusception腸重積（intussusception）intussusception（腸重積）。
- 乳房、肺、膵癌のリスク増加。
B）良性間葉系腫瘍
- 平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）、脂肪腫Lipoma脂肪腫（Lipoma）Lipoma（脂肪腫）、線維腫。
C）腺癌
- ナプキンリング状ring-shapedリング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状）の全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）病変、またはポリープ状の隆起腫瘤として増殖。
- 多くは十二指腸に生じる → 閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）・膵炎。
- 危険因子：慢性炎症（例：クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病））。
- 組織像：腺房性、髄様medullary髄様（medullary）medullary（髄様）、未分化。
- 症状（後期）：差し込むような痛み、悪心・嘔吐、体重減少。
- 診断時には通常進行（壁貫通、腸間膜、領域リンパ節、肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移））— それでも切除後約70%の5年生存。
D）カルチノイド・神経内分泌腫瘍
- 腸の神経内分泌細胞neuroendocrine cell神経内分泌細胞（neuroendocrine cell）neuroendocrine cell（神経内分泌細胞）から生じる、すべて潜在的に悪性（攻撃性は起源部位に依存）。
- 虫垂 ＝ 腸カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）の最多部位。
- 大量のセロトニン分泌 → カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）：下痢、紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、チアノーゼ、皮膚毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）。
- 主要産物で命名nomenclature命名（nomenclature）nomenclature（命名）されることも（例：ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、インスリノーマinsulinomaインスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ））。
E）消化管リンパ腫
- 最も多い腸リンパ腫、B細胞、辺縁帯 ＝ 節外辺縁帯リンパ腫extranodal marginal zone lymphoma節外辺縁帯リンパ腫（extranodal marginal zone lymphoma）extranodal marginal zone lymphoma（節外辺縁帯リンパ腫）。
- 診断時に肝・脾・骨髄病変bone marrow involvement骨髄病変（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄病変）なし（領域リンパ節は関与しうる）。
- 胃MALT：H. pylori → 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎） → 萎縮 → B/T細胞活性化 → 変異 → リンパ腫。
- 緩徐、H. pylori除菌 → 退縮。
- 他の原発性消化管腫瘍より一般に予後良好。
大腸腫瘍
A）非腫瘍性ポリープ
- 異常成熟・炎症・構築により形成 → 悪性化能なし（下記の1例外を除く）。
- 過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ）：最多、小さく乳頭状papillary乳頭状（papillary）papillary（乳頭状）、直腸S状結腸、しばしば多発。
- 例外 — 無茎性鋸歯状腺腫sessile serrated adenoma (SSA)無茎性鋸歯状腺腫（sessile serrated adenoma (SSA)）sessile serrated adenoma (SSA)（無茎性鋸歯状腺腫）：右結腸、大腸癌の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）となりうる（MSI経路）。
- 若年性ポリープjuvenile polyp若年性ポリープ（juvenile polyp）juvenile polyp（若年性ポリープ）：過誤腫性hamartomatous過誤腫性（hamartomatous）hamartomatous（過誤腫性）、粘膜固有層lamina propria粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層）、5歳未満の小児、直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血）・有痛性梗塞を来す、悪性化なし。
B）腺腫（腫瘍性、前腫瘍性）
- 有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）（小）または無茎性sessile無茎性（sessile）sessile（無茎性）（大）、ピーク60歳超。
- すべて上皮増殖＋異形成から生じる：腺腫 → 異形成 → 腺癌。
- 亜型：
- 管状tubular管状（tubular）tubular（管状） — 主に管状tubular管状（tubular）tubular（管状）腺、最多
- 絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状） — 絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）突起、出血が多い・有症状
- 管状絨毛状Tubulovillous管状絨毛状（Tubulovillous）Tubulovillous（管状絨毛状） — 混合
- 無茎性鋸歯状sessile serrated無茎性鋸歯状（sessile serrated）sessile serrated（無茎性鋸歯状） — 鋸歯状serrated鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状）陰窩（MSI経路）
- 悪性リスクはサイズ、絨毛状villous絨毛状（villous）villous（絨毛状）構築、異形成の程度で増加。
- すべての腺腫は発見時に切除。
C）家族性大腸腺腫症（FAP）
- AD遺伝、APC変異（5q21）。
- 思春期：<100ポリープ → 30歳：粘膜を覆う500〜2500ポリープ。
- 中年までに大腸癌リスク ≈ 100% → 予防的結腸切除prophylactic colectomy予防的結腸切除（prophylactic colectomy）prophylactic colectomy（予防的結腸切除）が必要。
D）大腸癌
- 結腸・直腸の腺癌 — 先進国で最も多い癌の一つ、ピーク60〜70歳。
- 危険因子：
- 遺伝性（稀）：FAP
- 腺腫性ポリープAdenomatous polyp腺腫性ポリープ（Adenomatous polyp）Adenomatous polyp（腺腫性ポリープ）、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）
- 食事：野菜繊維の減少、精製purification精製（purification）purification（精製）炭水化物の増加、ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）/C/Eの減少
発癌 — 2つの経路
| 特徴 | APC / β-カテニンcateninカテニン（catenin）catenin（カテニン）（腺腫–癌） | DNAミスマッチ修復mismatch repair, MMRミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復）（MSI） |
|---|---|---|
| 順序 | 上皮増殖 → 腺腫 → 異形成 → 癌 | 正常 → SSA → 癌 |
| 主なヒット | APCの喪失 → β-カテニンcateninカテニン（catenin）catenin（カテニン）↑ → K-Ras変異 → 18q21 LOH（SMAD2/4、TGF-β）→ p53喪失 | MMR遺伝子（MLH1、MSH2、MSH6、PMS1/2）の喪失 → マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSIマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性） |
| 部位 | 通常左・遠位結腸 | 右結腸 |
| 予後 | より悪い | より良い |
形態
- 近位（右）結腸：盲腸・上行結腸に沿ったポリープ状・隆起状腫瘤。
- 遠位（左）結腸：全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）の「ナプキンリング」狭窄、内腔狭小化。
- いずれも腸壁を貫通する。
臨床像
- 数年間無症状。
- 右側：緩徐な潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血） → 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、呼吸困難。
- 左側：閉塞（便秘/下痢/膨満、腹痛）、鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）の下血melena下血（melena）melena（下血）（直腸S状結腸）。
- 進展：直接＋リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）＋血行性。転移の順序：領域リンパ節 → 肝 → 肺 → 骨 → 腹膜（癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎））。
診断
- 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）、便潜血fecal occult blood (FOB)便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血）、バリウムbarium (contrast)バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム）注腸。
- 大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）＋生検 ＝ ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）。
- 転移の病期にCT・画像。
💡 ポイント： 過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ） ＝ 最多（直腸S状結腸、良性）。SSA ＝ 右結腸、大腸癌のMSI前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）。腺腫–癌シーケンスAdenoma-carcinoma sequence癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence）Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス）：APC → KRAS → 18q（SMAD/DCC）→ p53。FAP（AD、APC、約100%の癌リスク）→ 予防的結腸切除prophylactic colectomy予防的結腸切除（prophylactic colectomy）prophylactic colectomy（予防的結腸切除）。CRCの病態：右 ＝ 貧血（ポリープ状）、左 ＝ 閉塞（ナプキンリング）。虫垂 ＝ 腸カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）の第1部位、カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）には初回通過first-pass初回通過（first-pass）first-pass（初回通過）を回避する肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）が必要。胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫）はH. pylori除菌で退縮。
まとめ
- ポリープは形状（有茎性pedunculated有茎性（pedunculated）pedunculated（有茎性）/無茎性sessile無茎性（sessile）sessile（無茎性））と由来（非腫瘍性/腺腫性adenomatous腺腫性（adenomatous）adenomatous（腺腫性））で分類し、腺腫はすべて上皮増殖＋異形成から生じる前腫瘍性病変である。
- 小腸腺癌の多くは十二指腸に発生し閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）・膵炎を呈するが、切除後の5年生存は約70%と比較的良好。
- カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）（神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍））はすべて潜在的悪性で、虫垂が腸カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）の最多部位。カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）には肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）（初回通過first-pass初回通過（first-pass）first-pass（初回通過）の回避）が必要。
- 大腸の過形成性ポリープhyperplastic polyp過形成性ポリープ（hyperplastic polyp）hyperplastic polyp（過形成性ポリープ）は最多だが悪性化能はない。例外は無茎性鋸歯状腺腫sessile serrated adenoma (SSA)無茎性鋸歯状腺腫（sessile serrated adenoma (SSA)）sessile serrated adenoma (SSA)（無茎性鋸歯状腺腫）で、右結腸に生じMSI経路で大腸癌の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変）となる。
- FAPはAPC変異（AD）による大腸腺腫症で、中年までの大腸癌リスクは約100%のため予防的結腸切除prophylactic colectomy予防的結腸切除（prophylactic colectomy）prophylactic colectomy（予防的結腸切除）を要する。
- 大腸癌の発癌経路はAPC/β-カテニンcateninカテニン（catenin）catenin（カテニン）（腺腫–癌シーケンスAdenoma-carcinoma sequence癌シーケンス（Adenoma-carcinoma sequence）Adenoma-carcinoma sequence（癌シーケンス）、左側優位）とMMR/MSI（右側優位）の2系統で、臨床像は右側＝潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）による鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側＝閉塞症状と鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）の下血melena下血（melena）melena（下血）という左右差で説明できる。
- 胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫）はH. pylori除菌で退縮しうる、予後良好な原発性消化管腫瘍である。