大腸腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 大腸癌は「右側（近位結腸）は貧血で見つかる、左側（遠位結腸・直腸）は閉塞で見つかる」という左右差で覚える。 予後の左右差は病期や解析法によって一定せず、単純化しすぎない。結腸癌は局在に応じて切除範囲を決めることが多い一方、直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）ではCRM確保と括約筋温存可能性を踏まえて術式を選ぶ。¹²

1. 総論・疫学

• 世界で3番目に頻度の高い癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫）で、癌死亡の原因としては2位。³
• 発症のピークは50〜70歳で、発症率・死亡率はいずれも男性で高い。⁴
• 病因：
  • 喫煙、飲酒、肥満、食事（低繊維、赤身肉）、2型糖尿病（T2DM）、IBD（炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、B/20参照）
  • 遺伝的要因： マイクロサテライト不安定性microsatellite instability, MSIマイクロサテライト不安定性（microsatellite instability, MSI）microsatellite instability, MSI（マイクロサテライト不安定性）、染色体不安定性

2. 臨床像 — 部位による症状の違い

腫瘍の解剖学的位置により症状が大きく異なるのが本トピックの核心。

flowchart TD
  A["大腸癌の局在"]
  A --> B["右側（近位結腸）"]
  A --> C["左側（遠位結腸・直腸）"]
  B --> B1["管腔が広い・便が液状<br>→ 閉塞症状が出にくい"]
  B1 --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insidious (onset)'>潜行性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic bleeding'>慢性出血</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>として発見"]
  B2 --> B3["発見が遅れやすい"]
  C --> C1["管腔が狭い・便が固形化<br>→ 閉塞症状が出やすい"]
  C1 --> C2["排便習慣変化・血便として早期に顕在化"]

⭐ 「右側＝貧血などの非特異的症状、左側＝閉塞・血便などの局所症状」という対比は有用。 一方、予後の左右差は病期や解析法によって一定しない。¹

3. 診断

スクリーニング

• 大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）——ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）
• 便潜血検査fecal occult blood test便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査）
• S状結腸鏡検査
• CTコロノグラフィーCT colonographyCTコロノグラフィー（CT colonography）CT colonography（CTコロノグラフィー）

病期分類

• TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）： 大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）＋生検/ポリープ切除による組織学的解析が必要
• CT検査（胸部＋腹部）： 転移の評価
• ベースラインCEA（癌胎児性抗原carcinoembryonic antigen, CEA癌胎児性抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）carcinoembryonic antigen, CEA（癌胎児性抗原））： 切除後のモニタリングと治療反応の追跡に使用

💡 CEAは大腸癌そのものの診断マーカーではなく、主として切除後の再発モニタリング・治療反応の追跡に用いる。 CEA単独では感度・特異度に限界があり、単回値より経時的serial経時的（serial）serial（経時的）推移が重要である。⁵

4. 治療 — 外科的切除

腫瘍の解剖学的位置がそのまま切除術式を決める。

flowchart TD
  A["腫瘍の局在"]
  A --> B["盲腸・上行結腸・近位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span><br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='right hemicolectomy'>右半結腸切除術</span>"]
  A --> C["遠位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse colon'>横行結腸</span>・下行結腸<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='left hemicolectomy'>左半結腸切除術</span>"]
  A --> D["S状結腸<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='sigmoid colectomy'>S状結腸切除</span>術"]
  A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low'>低位</span>直腸<br>→ 括約筋浸潤・CRM・機能温存で術式選択"]
  F["緊急の腸閉塞・穿孔"] --> G["全身状態と再建可能性で術式選択"]

悪性腫瘍による閉塞に対する緩和治療palliative therapy緩和治療（palliative therapy）palliative therapy（緩和治療）： 内視鏡的ステントendoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）留置を考慮すべき。

Hartmann手術

S状結腸切除sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除）＋端形成人工肛門end colostomy端形成人工肛門（end colostomy）end colostomy（端形成人工肛門）造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設）＋肛門直腸断端の閉鎖——B/18で述べた憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）の穿孔（Hinchey分類Stage 3-4）でも同一の術式が用いられる。

💡 Hartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）は「大腸癌の緊急穿孔・閉塞」と「憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）の穿孔」の両方で使われる汎用的な緊急術式。 吻合を作らず端形成人工肛門end colostomy端形成人工肛門（end colostomy）end colostomy（端形成人工肛門）で一時的に管理し、後日（状態が安定してから）人工肛門colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)）colostomy (artificial anus)（人工肛門）閉鎖・再吻合を検討するという「まず安全に、後で根治的再建を」という二段階の発想が背景にある。

まとめ

• 大腸癌は世界で3番目に多い癌腫carcinoma癌腫（carcinoma）carcinoma（癌腫）で、癌死亡では2位。右側は貧血などの非特異的症状、左側は閉塞・血便などの局所症状を呈しやすいが、予後差は病期によって一定しない。
• 診断のゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）は大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）＋生検、CEAは切除後のモニタリング・治療反応追跡に用いる。
• 結腸癌は局在に対応して切除範囲を決める一方、低位low低位（low）low（低位）直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）では括約筋浸潤、CRM、機能温存可能性から術式を選ぶ。
• 緊急の閉塞・穿孔ではHartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）も選択肢だが、全身状態と再建可能性に応じて個別化する。

大腸の関連トピック：B/18: 大腸ポリープcolorectal polyps大腸ポリープ（colorectal polyps）colorectal polyps（大腸ポリープ）・ポリポーシス症候群Polyposis syndromesポリポーシス症候群（Polyposis syndromes）Polyposis syndromes（ポリポーシス症候群）・憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）（腫瘍の前駆病変precursor lesion前駆病変（precursor lesion）precursor lesion（前駆病変））、B/20: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）（大腸癌のリスク因子としてのIBD）。