炎症性腸疾患の外科的側面

🧠 Crohn病と潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）（UC）は「深さ」と「範囲」で対比して覚える。 Crohn病は消化管のどこにでも起こりうる全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）炎症で、UCは大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）に限局し直腸から連続的に広がる炎症である。Crohn病では再発と短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）を避けるため腸管温存を重視し、UCでは大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）により大腸病変を除去できる。中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）と穿孔はUCの緊急事態である。

1. 総論

炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）＝消化管の頻度の高い自己免疫性疾患autoimmune disease自己免疫性疾患（autoimmune disease）autoimmune disease（自己免疫性疾患）の総称：

• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）
• Crohn病

2. Crohn病

病因不明の疾患で、消化管の全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）を特徴とする：

• 消化管のどの部位にも発生しうるが、多くは終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）に発生
• 経過： 症状の間欠的な増悪と寛解の反復が典型的

病因・病態生理

遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、環境因子、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）の相互作用により、粘膜免疫応答の異常と上皮バリアepithelial barrier上皮バリア（epithelial barrier）epithelial barrier（上皮バリア）機能の低下が生じる。

💡 広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）が腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）を破壊し、病原性細菌の増殖を許すことがCrohn病の主要な誘因の一つ。 正常フローラが死滅すると、ガンマプロテオバクテリアGammaproteobacteriaガンマプロテオバクテリア（Gammaproteobacteria）Gammaproteobacteria（ガンマプロテオバクテリア）（Enterobacter、Escherichia、Klebsiella、Proteus、サルモネラ属Salmonellaサルモネラ属（Salmonella）Salmonella（サルモネラ属）、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Yersinia）が増加し、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）が経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に完全に変化する。粘膜侵入性大腸菌mucosa-associated invasive E. coli粘膜侵入性大腸菌（mucosa-associated invasive E. coli）mucosa-associated invasive E. coli（粘膜侵入性大腸菌）は患者の30%に検出される。

症状

中核症状hallmarks中核症状（hallmarks）hallmarks（中核症状）：

• 潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）： 患者・医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）のいずれにも見えない消化管出血——誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）につながりうるため、便中血液の有無を必ず確認する
• 体重減少と吸収不良（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））
• 非血性の遷延性下痢＋疝痛様腹痛cramping abdominal pain疝痛様腹痛（cramping abdominal pain）cramping abdominal pain（疝痛様腹痛）（終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）限局例では右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）痛として現れやすい）
• 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、発熱

診断

• 内視鏡： 回結腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）Crohn病の標準的診断法は大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）——局所性localized局所性（localized）localized（局所性）潰瘍、ポリープ様粘膜変化（敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像）、cobblestone appearance）
• ワイヤレスカプセル内視鏡capsule endoscopyカプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡）： バッテリーbatteryバッテリー（battery）battery（バッテリー）・内視鏡・送信機を内蔵した小型カプセルを嚥下し、消化管内の通過をモニターで観察——小腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）Crohn病の疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）・確定例confirmed確定例（confirmed）confirmed（確定例）の評価に利用が拡大
• 画像診断（ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））： MRエンテログラフィーMR enterographyMRエンテログラフィー（MR enterography）MR enterography（MRエンテログラフィー）は瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）の検出に有用
• 臨床検査： 鉄欠乏性/B12欠乏性貧血、白血球・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）、CRP/赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）上昇（炎症の指標）

治療

• 全身性コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）——副作用に注意
• メトトレキサート（悪性黒色腫・リンパ腫のリスクに注意）
• 生物学的製剤：
  • ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）
  • 抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）（infliximab、adalimumabなど）——ステロイド/メトトレキサート抵抗性の場合にのみ投与されるが、Crohn病に対する最も強力な薬剤であることに変わりはない

3. 潰瘍性大腸炎

• 炎症は大腸の粘膜層に限局し、繰り返し再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）する。
• 直腸を高頻度に侵す。
• 数週間続く血性下痢の発作（→重度の貧血）。
• 間欠的な増悪と、完全な症状寛解の長期間が交互alternating交互（alternating）alternating（交互）に現れる。

臨床像

• 血液を伴うことが多い下痢
• 疝痛様腹痛cramping abdominal pain疝痛様腹痛（cramping abdominal pain）cramping abdominal pain（疝痛様腹痛）（鋭く限局性）、切迫感urgency切迫感（urgency）urgency（切迫感）、テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）、失禁
• 頻回の血液・粘液排出
• 全身症状：発熱、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、体重減少
• 重症度（軽症/中等症/重症）は臨床管理と長期予後の予測に用いる

腸管外症状

関節炎（最頻）、皮膚病変＋眼病変ocular lesion眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変）（ぶどう膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎））、肝胆道系（原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、自己免疫性肝疾患）、静脈・動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症）、自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）。

診断

• 4週間を超える慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）の存在
• 内視鏡での活動性炎症の所見
• 生検での慢性変化（組織学的診断が必須）：陰窩膿瘍crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍）、萎縮、粘膜固有層lamina propria粘膜固有層（lamina propria）lamina propria（粘膜固有層）の白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）・形質細胞増多pleocytosis細胞増多（pleocytosis）pleocytosis（細胞増多）・リンパ球集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）・好酸球増多
• 臨床検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）：貧血、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）≥30mm/時＋低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、下痢・脱水による電解質異常

急性合併症

flowchart TD
  A["UCの急性合併症"]
  A --> B["重症出血（患者の最大10%）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fulminant colitis'>劇症大腸炎</span><br>1日10回超の下痢＋脱水・持続出血・毒性症状"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span><br>炎症が大腸壁<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep'>深層</span>に波及→毒性拡張"]
  D --> E["大腸穿孔<br>腹膜炎・死亡リスクが著明に上昇"]
  A --> F["直腸S状部の良性狭窄（UCの約10%）→閉塞"]
  A --> G["大腸癌リスク上昇<br>（罹患範囲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duration of disease'>罹病期間</span>が主要因子）"]

• 重症出血： 患者の最大10%
• 劇症大腸炎fulminant colitis劇症大腸炎（fulminant colitis）fulminant colitis（劇症大腸炎）： 急激発症の重症大腸炎。1日10回超の水様/粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）/血性下痢→脱水！持続出血、腹痛、腹部膨満、発熱・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）を伴う急性の重篤な中毒症状
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）： 腫脹と炎症が大腸壁のより深い層へ波及した際に生じる大腸の毒性拡張
• 大腸穿孔： 多くは中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）の結果として発生し、腹膜炎と死亡のリスクが著明に上昇する
• 直腸S状部の良性狭窄（UCの約10%）による閉塞
• 大腸癌リスクの上昇（罹患範囲と罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）が重要な危険因子）

⚠️ 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）は早期認識と集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）管理を要する緊急事態で、保存的治療で速やかに改善しなければ早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を検討する。 A/10: 腹膜炎の緊急管理原則Management principles管理原則（Management principles）Management principles（管理原則）がそのまま適用される。¹

4. IBDの治療

術前の対応

診断的対応：

1. 血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）（出血していても低用量LMWHを使用）
2. 感染症（ウイルス・細菌）の除外
3. アルブミン、血算、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）の確認
4. 前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）なしの直腸S状結腸鏡検査

治療的therapeutic治療的（therapeutic）therapeutic（治療的）対応：

1. コルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）
2. 無効の場合 → 抗TNF療法またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）

手術（合併症発生時、または初期治療への反応不良時）

適応：

Crohn病：

• 重症・劇症のCrohn大腸炎では、（亜）全結腸切除＋回腸人工肛門造設colostomy creation人工肛門造設（colostomy creation）colostomy creation（人工肛門造設）＋直腸断端閉鎖を行うことが多い
• 狭窄には病変部位と範囲に応じて限局切除や狭窄形成術strictureplasty狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術）を検討する
• 切除は可能な限り最小限にとどめる

潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）——回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術）：

• 標準手術は大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）＋回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術）で、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）と全身状態に応じて1期・2期・3期手術を選択する²

💡 Crohn病は腸管温存を重視し、UCは大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）で大腸病変を除去できる。 Crohn病では再発を考慮して切除範囲を抑えるが、病変部位や重症度によっては手術を早期に組み込む。UCのIPAA後にも回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）などの合併症がありうる。³²

まとめ

• Crohn病は全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）・非血性下痢・終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）好発が特徴で、外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）は切除を最小限にとどめるのが原則（全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）であり再発を防げないため）。
• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）は大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）限局・血性下痢・直腸好発が特徴で、大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）・直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）＋回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術）が標準手術となる。
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）と穿孔はUCの緊急事態で、保存的治療に速やかに反応しなければ早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）を検討する。
• 診断はCrohn病が内視鏡（敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像））＋MRエンテログラフィーMR enterographyMRエンテログラフィー（MR enterography）MR enterography（MRエンテログラフィー）、UCが内視鏡＋生検（陰窩膿瘍crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍）等の組織学的所見）が中心。
• 内科的治療はコルチコステロイドcorticosteroidsコルチコステロイド（corticosteroids）corticosteroids（コルチコステロイド）→抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）（infliximab・adalimumab）が両疾患共通の主軸で、外科手術は緊急・準緊急urgent準緊急（urgent）urgent（準緊急）・待機的elective待機的（elective）elective（待機的）の3段階で適応が整理される。

大腸腫瘍large intestine tumors大腸腫瘍（large intestine tumors）large intestine tumors（大腸腫瘍）（B/19）はIBDの長期合併症としても発生しうるため、罹患範囲・罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）に応じたサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）の文脈で両者を関連づけて理解するとよい。