痔核・肛門瘻孔/裂肛・肛門直腸膿瘍

🧠 本トピックの4疾患は肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）の異なる構造が舞台になる：痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は「静脈叢のクッション」、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は「粘膜・皮膚の裂け目」、膿瘍・瘻孔は「化膿の急性期と慢性期」という表裏一体の関係。 痛みの有無が最初の鑑別軸——痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は原則無痛（血栓性・嵌頓時のみ痛む）、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は排便時に鋭い急性痛acute pain急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）、膿瘍は炎症性の疼痛を伴う。肛門直腸膿瘍Anorectal abscess肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍）と肛門瘻孔anal fistula肛門瘻孔（anal fistula）anal fistula（肛門瘻孔）は「同じ疾患の異なる病期」（膿瘍＝急性の膿貯留、瘻孔＝その慢性化・瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）形成）という理解が鍵。

1. 痔核

肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）の血管・結合組織からなる肛門クッションanal cushions肛門クッション（anal cushions）anal cushions（肛門クッション）が脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）して腫大・滑脱slippage滑脱（slippage）slippage（滑脱）したもの。¹

分類

内痔核の病期分類

病因

過度の怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）（慢性便秘、妊娠、頻回の排便、慢性咳嗽、重量物挙上）、静脈還流不全、動静脈シャントの異常、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）、括約筋攣縮の増強、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）不足（西欧型食）。

臨床像

• 腫脹
• 掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感） → 粘膜脱mucosal prolapse粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱）出、便による汚染
• 軽度の失禁、肛門周囲皮膚の刺激
• 出血 → 便の表面につく鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）
• 疼痛 → 原則なし！ 肛門周囲血栓や嵌頓を伴う場合のみ生じる

⭐ 「痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は痛くない」が原則——痛みを伴うのは血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核）や嵌頓時のみ。 肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）の疼痛を訴える患者では、まず裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）や膿瘍など他疾患を積極的に疑うべき。

診断

• 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）： 肛門周囲を視診inspection視診（inspection）inspection（視診）し外痔核external外痔核（external）external（外痔核）・脱出した内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）を確認、他疾患（肛門皮膚垂・ポリープなど）を除外。直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）で腫瘤・圧痛・出血の有無を確認
• 肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）： 肛門・遠位直腸の評価に有用、痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）を疑うが直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）が非決定的な場合に有用
• 軟性S状結腸鏡、大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）、バリウムbarium (contrast)バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム）注腸 → 悪性腫瘍の除外

治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal'>内痔核</span>の病期"]
  A --> B["Grade I-II<br>保存的治療"]
  A --> C["保存的治療で改善しないGrade I-II・一部Grade III<br>外来処置"]
  A --> D["Grade III-IVの進行例<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-fiber diet'>高繊維食</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool softener'>便軟化薬</span>・外用薬"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBL'>ゴムバンド結紮術</span>"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotherapy'>硬化療法</span>"]
  C --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infrared coagulation'>赤外線凝固</span>法"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoids'>痔核</span>動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>術"]
  D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoids'>痔核</span>切除術<br>（Ferguson法/Milligan-Morgan法）"]
  D --> D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stapled hemorrhoidopexy'>吻合器痔核固定術</span><br>（Longo法など）"]

2. 肛門瘻孔

• 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）の慢性型＝瘻孔。
• 膿瘍と肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）・肛門周囲皮膚とを結ぶ管状tubular管状（tubular）tubular（管状）の交通——直腸周囲の化膿性感染の慢性像。
• 病因： 肛門直腸膿瘍Anorectal abscess肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍）の合併症（90%）、Crohn病・結核・悪性腫瘍・放射線（10%）。

Park分類

Goodsallの法則

• 外痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）口が肛門を横切る仮想の横断線より前方にある場合 → 内瘻口internal fistula opening内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口）は同じ放射状の位置に開口する
• 外瘻口external fistula opening外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口）が横断線より後方にある場合 → 内瘻口internal fistula opening内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口）は後方正中線midline正中線（midline）midline（正中線）上に開口し、馬蹄形horseshoe shape馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形）の瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）を形成する

⭐ Goodsallの法則Goodsall's ruleGoodsallの法則（Goodsall's rule）Goodsall's rule（Goodsallの法則）は「前方は直進、後方は正中に集まる（馬蹄形horseshoe shape馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形））」という古典的な手がかり。 精度には限界があり、複雑瘻孔ではMRIなどの画像評価を優先する。²

臨床像

肛門周囲での間欠的な粘液/膿の排出——しばしば便を伴う。

診断

• 直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） → 波動性fluctuance (fluctuant)波動性（fluctuance (fluctuant)）fluctuance (fluctuant)（波動性）・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）を伴う腫瘤、圧痛
• MRIは複雑瘻孔・深部膿瘍deep abscess深部膿瘍（deep abscess）deep abscess（深部膿瘍）の評価で第一選択で、肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）も有用。CTは補助的に用いる
• さらなる瘻孔同定 → 内視鏡、MRI、瘻孔プローブ

治療

• 瘻孔切開術fistulotomy瘻孔切開術（fistulotomy）fistulotomy（瘻孔切開術）＋切除： ダイアサーミーdiathermyダイアサーミー（diathermy）diathermy（ダイアサーミー）で瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）全体を開放し、瘻孔の全長にわたり辺縁を切離
• シートンsetonシートン（seton）seton（シートン）留置： 排膿維持、段階的瘻孔切開、括約筋温存術sphincter-preserving surgery括約筋温存術（sphincter-preserving surgery）sphincter-preserving surgery（括約筋温存術）への橋渡しとして用い、瘻孔の解剖と括約筋温存の必要性から適応を決める

⭐ 低位low低位（low）low（低位）単純瘻孔では瘻孔切開術fistulotomy瘻孔切開術（fistulotomy）fistulotomy（瘻孔切開術）が選ばれることが多い。 高位high高位（high）high（高位）・複雑瘻孔ではシートンsetonシートン（seton）seton（シートン）、LIFT、前進皮弁advancement flap前進皮弁（advancement flap）advancement flap（前進皮弁）術などから括約筋温存を重視して選ぶ。²

3. 裂肛

肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）の粘膜・皮膚の縦走裂傷longitudinal laceration縦走裂傷（longitudinal laceration）longitudinal laceration（縦走裂傷）。

• 病因： 硬便、痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、フィスティング、肛門性交oral-anal sex肛門性交（oral-anal sex）oral-anal sex（肛門性交）。
• 臨床像： 排便時の急性疼痛＋鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）。便秘、下痢、肛門周囲外傷、Crohn病との関連。
• 診断： 病歴と肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）の視診inspection視診（inspection）inspection（視診）を中心に行う。急性期は疼痛のため直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）や肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）が困難なことがある。

治療

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>の治療 — 目標：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal resting pressure'>肛門管安静時圧</span>の低下"]
  A --> B["保存的治療"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool softener'>便軟化薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthetics'>局所麻酔薬</span>・局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diltiazem'>ジルチアゼム</span>）/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glyceryl trinitrate'>ニトログリセリン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ointment'>軟膏</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitz bath'>座浴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>注射"]
  C --> C1["外側内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincterotomy'>括約筋切開</span>術"]

• 保存的治療（肛門管安静時圧anal resting pressure肛門管安静時圧（anal resting pressure）anal resting pressure（肛門管安静時圧）の低下が目標）： 便軟化薬stool softener便軟化薬（stool softener）stool softener（便軟化薬）、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）、局所カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）（ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム））またはニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）（慢性裂肛chronic anal fissure慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛）に対する第一選択の薬物治療）、座浴sitz bath座浴（sitz bath）sitz bath（座浴）、ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射
• 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）： 外側内括約筋切開sphincterotomy括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開）術

4. 肛門直腸膿瘍

肛門直腸膿瘍Anorectal abscess肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍）と肛門瘻孔anal fistula肛門瘻孔（anal fistula）anal fistula（肛門瘻孔）は同一疾患の異なる病期——肛門・直腸周囲における膿の貯留。

病因

• 細菌の過増殖（E. coli、グラム陽性菌、Bacteroides）
• 肛門周囲外傷の結果（注射、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、術後の化膿、鋭利sharp鋭利（sharp）sharp（鋭利）な異物の肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）への挿入）
• 腫瘍性
• IBD

分類

💡 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）が最多だが、各型の頻度は報告により幅がある。 深部の膿瘍ほど画像診断に頼る必要性が高まる。

臨床像

肛門周囲の腫脹、紅斑、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）。肛門周囲の不快感、疼痛。

診断

患者診察、直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）、肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）/直腸鏡検査、経肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波）、骨盤MRI。

治療

• 外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）が原則で、抗菌薬は例外的適応に限る³

⚠️ 抗菌薬だけで治療しようとする姿勢は禁物——膿瘍が形成された時点で外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）が原則。 「十分な切開でのドレナージ」が強調される理由は、不十分な切開では膿瘍腔abscess cavity膿瘍腔（abscess cavity）abscess cavity（膿瘍腔）が残存し瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）・再発につながるため。

まとめ

• 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は歯状線pectinate/dentate line歯状線（pectinate/dentate line）pectinate/dentate line（歯状線）を基準に内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）/外痔核external外痔核（external）external（外痔核）/混合痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）に分類し、内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）のGradeと保存治療への反応から外来処置・手術を選ぶ。
• 肛門瘻孔anal fistula肛門瘻孔（anal fistula）anal fistula（肛門瘻孔）はParks分類で解剖を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）し、複雑瘻孔ではMRIを用い、括約筋温存を重視して術式を選ぶ。
• 裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は排便時の急性疼痛が特徴で、病歴と視診inspection視診（inspection）inspection（視診）で診断する。保存的治療が第一選択で、無効例は外側内括約筋切開sphincterotomy括約筋切開（sphincterotomy）sphincterotomy（括約筋切開）術を検討する。
• 肛門直腸膿瘍Anorectal abscess肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍）は肛門瘻孔anal fistula肛門瘻孔（anal fistula）anal fistula（肛門瘻孔）と表裏一体で、十分な切開による外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）が原則。

肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）の炎症性疾患としてB/20: 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）（Crohn病は裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・瘻孔の背景因子になりうる）、大腸病変全般としてはB/18・B/19と併せて大腸・肛門クラスターclusterクラスター（cluster）cluster（クラスター）として理解するとよい。