大腸の悪性疾患

🧠 全体像：大腸癌は右側では潜在出血・鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、左側では狭窄・排便習慣変化として現れやすい。診断後は結腸癌と直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）を分け、TNM、MMR／MSI、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を評価する。限局結腸癌はリンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）を含む腸管切除、局所進行直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）はMRIリスクに応じた術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）、転移性では薬物療法と転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）切除を統合する。

病態と危険因子

大部分は腺癌で、通常型腺腫からの腺腫・癌連続、鋸歯状経路serrated pathway鋸歯状経路（serrated pathway）serrated pathway（鋸歯状経路）、ミスマッチ修復mismatch repair, MMRミスマッチ修復（mismatch repair, MMR）mismatch repair, MMR（ミスマッチ修復）異常など複数の発癌経路がある。多くは散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）性だが、家族性大腸腺腫症familial adenomatous polyposis, FAP家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis, FAP）familial adenomatous polyposis, FAP（家族性大腸腺腫症）、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）などの遺伝性疾患もある。炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、肥満、喫煙、過量飲酒、加工肉摂取などもリスクに関与する。

部位による症候の違い

合併症には腸閉塞、穿孔、膿瘍・瘻孔、出血があり、肝は最も重要な血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）先である。

診断と病期評価

flowchart TD
    A["症状または検診陽性"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='full colonoscopy'>全大腸内視鏡</span>＋生検"]
    B --> C["腺癌を確認"]
    C --> D["胸腹骨盤CT＋CEA＋MMR／MSI"]
    D --> E["結腸癌"]
    E --> F["部位に応じた腸管・腸間膜切除"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectal cancer'>直腸癌</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-resolution pelvic MRI'>高解像度骨盤MRI</span>で局所リスク評価"]
    H --> I["手術単独または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>＋TME"]
    D --> J["転移性"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient-specific molecular profile'>分子プロファイル</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を多職種評価"]

1. 全大腸内視鏡full colonoscopy全大腸内視鏡（full colonoscopy）full colonoscopy（全大腸内視鏡）＋生検で確定し、同時性synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)）synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性）病変を検索する。閉塞で全大腸を観察できなければCTコロノグラフィまたは術後早期内視鏡を計画する。
2. 造影CT胸腹骨盤で局所浸潤、肝・肺・腹膜転移を評価する。
3. 直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）では高解像度骨盤MRIhigh-resolution pelvic MRI高解像度骨盤MRI（high-resolution pelvic MRI）high-resolution pelvic MRI（高解像度骨盤MRI）で直腸間膜筋膜mesorectal fascia直腸間膜筋膜（mesorectal fascia）mesorectal fascia（直腸間膜筋膜）、壁外血管侵襲extramural vascular invasion壁外血管侵襲（extramural vascular invasion）extramural vascular invasion（壁外血管侵襲）、側方リンパ節を評価する。
4. CEAは診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査）ではなく、治療前基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）、術後再発、薬物療法反応の監視に用いる。
5. すべての大腸癌でMMR蛋白免疫染色またはMSI検査を行い、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）、予後、治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に用いる。
6. 転移性ではRAS、BRAF、HER2などを評価し、原発部位と合わせ全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を選ぶ。

便潜血検査fecal occult blood test便潜血検査（fecal occult blood test）fecal occult blood test（便潜血検査）または便中ヘモグロビン検査fecal immunochemical test, FIT便中ヘモグロビン検査（fecal immunochemical test, FIT）fecal immunochemical test, FIT（便中ヘモグロビン検査）は検診に使うが、症候性患者の精査や癌確定の代わりにはならない。

外科治療

結腸癌切除では腫瘍を破らず、腸間膜の完全性completeness完全性（completeness）completeness（完全性）を保ち、支配血管と所属リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）を含め一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）に切除する。隣接臓器浸潤が疑われる癒着は剥がさず、R0を目指して合併切除する。正確なN0判定には通常12個以上のリンパ節評価が必要である。

直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）の術式・術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）はS-17の原則に従い、単に「T3/T4またはN陽性」だけで一律に化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）を決めず、MRIで局所再発リスクを層別化する。

周術期薬物療法

• Stage III結腸癌：CAPOXまたはFOLFOXによる補助化学療法が基本で、再発リスクと毒性に応じ期間を選ぶ。
• Stage II結腸癌：T4、閉塞・穿孔、脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）、低分化、12個未満のリンパ節評価など高リスク因子がある場合に補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）を検討する。
• dMMR／MSI-highの低リスクStage IIでは、フルオロピリミジンfluoropyrimidineフルオロピリミジン（fluoropyrimidine）fluoropyrimidine（フルオロピリミジン）単剤の利益が乏しく通常推奨しない。
• 局所進行直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）：全術前治療total neoadjuvant therapy, TNT全術前治療（total neoadjuvant therapy, TNT）total neoadjuvant therapy, TNT（全術前治療）、短期放射線療法、長期化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）を局所リスクと患者目標に応じて選ぶ。

転移性・緊急病態

肝・肺転移があっても、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）と全転移を完全切除・焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）できれば治癒を目指せるため、最初から「緩和」と決めない。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例はFOLFOX、CAPOX、FOLFIRI、FOLFOXIRIなどを基盤に、RAS/BRAF、MSI、HER2、原発部位に応じ抗VEGF薬、抗EGFR薬、免疫療法、分子標的薬を組み合わせ、治療後に切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を再評価する。

閉塞性左側結腸癌では、緊急切除、減圧人工肛門colostomy (artificial anus)人工肛門（colostomy (artificial anus)）colostomy (artificial anus)（人工肛門）、自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント）による手術への橋渡しまたは緩和を、穿孔、敗血症、施設経験、根治可能性に応じて選ぶ。無症候の切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）転移性癌で、合併症予防だけを目的とする原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）切除はルーチンには行わない。

予後

予後を最も強く規定するのはTNM病期で、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、リンパ節評価、腫瘍分化度tumor differentiation grade腫瘍分化度（tumor differentiation grade）tumor differentiation grade（腫瘍分化度）、脈管・神経侵襲、MMR／MSI、全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）反応も影響する。Stage Iは手術単独で治癒可能性が高く、Stage IVでも肝・肺転移を完全切除できる一部は長期無病生存を目指せる。病期別生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は集団・時代・分子型で変わるため、固定値を個人の予後として用いない。

まとめ

• 右側癌は貧血、左側癌は排便習慣変化・閉塞として現れやすい。
• 内視鏡＋生検で確定し、CT、直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）の骨盤MRI、CEA、MMR／MSIで病期と治療を組み立てる。
• 結腸癌手術は所属リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）を含む一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除を行い、12個以上のリンパ節評価を目指す。
• Stage IIIと一部高リスクStage IIには補助化学療法を行い、直腸癌rectal cancer直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌）はMRIリスクに応じ術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）を選ぶ。
• 限局した肝・肺転移は根治切除の可能性があり、全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）後も再評価する。