大腸憩室症・憩室炎

🧠 全体像：憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）は多くが無症候で、出血と炎症は別の合併症として捉える。急性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）では造影CTで単純性か、膿瘍・穿孔・瘻孔・狭窄を伴う複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）かを分ける。軽い単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）は抗菌薬なしでも管理でき、手術適応は再発回数ではなく重症度・合併症・生活への影響で個別化する。

憩室症

大腸憩室の多くは、血管貫通部から粘膜・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）が筋層外へ突出する後天性仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）である。欧米ではS状結腸に多いが、アジアでは右側憩室も多い。

加齢、遺伝、肥満、喫煙、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）不足、食事パターンdietary pattern食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン）、NSAIDs使用などが関連する。単純な「低食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）食＋便秘」だけでは説明できない。

多くは無症候で、偶発的に内視鏡・画像で見つかる。憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）は通常、突然の無痛性血便を来す。持続・大量出血では蘇生後に大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）、CT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）を組み合わせる。

無症候の憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）に薬物治療は不要で、高品質な食事、適正体重、運動、禁煙を勧める。ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）・ポップコーンを一律に避ける必要はない。

急性憩室炎

臨床像と診断

左下腹部痛、圧痛、発熱、悪心・嘔吐、便秘または下痢、白血球・CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）を認める。右側憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）では右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）痛となり、虫垂炎との鑑別が必要である。

初回診断、重症、免疫抑制、治療反応不良では造影CTを行う。腸壁肥厚、周囲脂肪織濃度上昇、遊離ガス、膿瘍、瘻孔、閉塞を評価する。急性期の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は穿孔リスクと診断困難のため避ける。

バリウムbarium (contrast)バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム）注腸でも憩室は描出できるが、現在はCTと内視鏡が優先され、急性炎症acute inflammation急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症）期には穿孔リスクから行わない。

保存的治療

flowchart TD
    A["CTで急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>"] --> B["単純性・免疫正常・軽症"]
    B --> C["鎮痛・経口水分／食事調整・抗菌薬は選択的"]
    A --> D["脆弱・免疫抑制・全身炎症・難治症状"]
    D --> E["抗菌薬＋入院を含む厳密管理"]
    A --> F["膿瘍"]
    F --> G["抗菌薬±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>"]
    A --> H["穿孔性腹膜炎または敗血症"]
    H --> I["緊急手術"]

• 免疫正常で軽い単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）では、抗菌薬をルーチン投与せず選択的に用いる。
• 免疫抑制、脆弱、難治性症状・嘔吐、著明な炎症反応、液体貯留・広範炎症、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）ではグラム陰性桿菌と嫌気性菌を対象に抗菌薬を投与する。
• 外来治療の抗菌薬例はアモキシシリン／クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、または地域の耐性状況に応じた薬剤＋メトロニダゾールである。フルオロキノロンは耐性・有害事象を踏まえ代替が乏しい場合に限定する。
• 急性期は症状に応じ透明液から開始して早期に食事を進める。単純性で一律に絶食・静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）としない。
• 鎮痛にはアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）を優先し、NSAIDsの常用を避ける。

大腸癌除外の内視鏡は、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）または初回単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）後に、既往内視鏡・画像・臨床経過を踏まえて行う。実施する場合は症状消失後6〜8週以降とし、直近1年以内に高品質内視鏡があれば省略できる場合がある。

手術適応と術式

緊急手術

• 遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）による汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）
• 保存的治療・ドレナージで制御不能な敗血症
• ドレナージ不能な膿瘍と悪化
• 制御不能な出血、完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）

安定患者では病変切除＋一次吻合primary anastomosis一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合）、必要に応じ回腸瘻ileostomy回腸瘻（ileostomy）ileostomy（回腸瘻）造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設）を検討する。Hartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）はS状結腸切除sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除）、直腸断端閉鎖、終末人工肛門造設end colostomy終末人工肛門造設（end colostomy）end colostomy（終末人工肛門造設）からなり、循環不安定、重度汚染、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）が大きい症例などで重要である。穿孔性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）の全例にHartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術）を固定しない。

待機手術

瘻孔、症候性狭窄・閉塞、癌を否定できない病変、保存的治療後の高リスク膿瘍、免疫抑制例、生活の質を大きく損なう反復・持続症状でS状結腸切除sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除）を検討する。

⚠️ 「2〜3回再発したら切除」という回数基準は現在推奨されない。再発の重症度、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）、免疫状態、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者の価値観を用いて個別化する。手術は再発リスクを減らすがゼロにはせず、慢性腹部症状が必ず改善するとも限らない。

まとめ

• 憩室症Diverticulosis憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症）は多くが無症候で、憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）は無痛性血便を来す。
• 急性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）は造影CTで単純性と複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）を分け、急性期内視鏡を避ける。
• 免疫正常の軽症単純性憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）では抗菌薬を選択的に用いる。
• 大きな膿瘍は抗菌薬＋経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）は緊急手術が基本である。
• 待機elective待機（elective）elective（待機）手術は再発回数ではなく、合併症、免疫状態、生活の質、患者希望で決める。