Crohn病の外科的側面

🧠 全体像：Crohn病の手術は治癒手段ではなく、狭窄、穿孔、膿瘍、瘻孔、出血、難治症状を解決するための「機能温存治療」である。感染を先に制御し、栄養を整え、切除腸管を最小限にし、術後再発予防までを一つの治療として計画する。

病態と外科的表現型

Crohn病は口腔から肛門まで起こり得る区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）・全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）で、終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）・右側結腸right colon右側結腸（right colon）right colon（右側結腸）に好発する。非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）性病変、線維狭窄fibrostenosis線維狭窄（fibrostenosis）fibrostenosis（線維狭窄）、穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）病変、瘻孔、腹腔内・肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）を形成する。

手術適応

• 完全または反復する腸閉塞、線維性狭窄
• 遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）
• 経皮・内視鏡ドレナージで制御できない膿瘍
• 症候性腸管内瘻、腸管皮膚瘻、腸管膀胱瘻enterovesical fistula腸管膀胱瘻（enterovesical fistula）enterovesical fistula（腸管膀胱瘻）、直腸膣瘻
• 制御不能な消化管出血
• 最適な内科治療にもかかわらず持続する症状・機能障害
• 小児の栄養不良、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）
• 癌・高度異形成high-grade dysplasia高度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高度異形成）またはその疑い

無症候の腸管腸管瘻は直ちに手術を要しないことがある。画像上の狭窄では活動性炎症と線維化、悪性腫瘍を区別し、治療を選ぶ。

術前最適化

flowchart TD
    A["手術が必要なCrohn病"] --> B["腹腔内敗血症を検索"]
    B --> C["膿瘍あり"]
    C --> D["抗菌薬＋可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>"]
    D --> E["栄養・貧血・電解質・喫煙を最適化"]
    B --> F["膿瘍なし"]
    F --> E
    E --> G["ステロイドを可能な範囲で減量"]
    G --> H["腸管温存手術"]
    H --> I["術後再発リスクを層別化"]
    I --> J["予防薬＋6〜12か月内視鏡"]

腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）は抗菌薬と、可能なら画像ガイド下image-guided画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下）経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）で先に制御する。低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、貧血、脱水・電解質異常を補正し、禁煙を支援する。高用量・長期ステロイドは感染・縫合不全リスクを上げるため、可能なら減量し、緊急性がなければ待機elective待機（elective）elective（待機）手術へつなぐ。

生物学的製剤使用だけを理由に必要な手術を過度に延期せず、薬剤、疾患活動性、栄養、敗血症を総合する。

主な手術・手技

限局切除

回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部）切除が最も一般的で、局所の閉塞・瘻孔・炎症性腫瘤に行う。肉眼的に正常な広い切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）を求めず、病変と合併症を解決できる最小限の切除にする。可能なら腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）を選ぶ。

瘻孔では、病変の主座となる腸管を切除し、二次的に巻き込まれた胃・膀胱・他腸管は欠損閉鎖のみで済むかを評価する。

狭窄形成術

狭窄形成術strictureplasty狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術）は腸管を切除せず管腔を拡げる手技で、多発小腸狭窄、既往広範切除、短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）リスクで有用である。短い狭窄にはHeineke-Mikulicz法、より長い狭窄にはFinney法などを用いる。

活動性腹腔内敗血症、穿孔、強い悪性疑い、著しい蜂窩織炎性病変では適さず、切除を選ぶ。

膿瘍・肛門周囲病変

腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）は経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を優先し、症状・残存狭窄・瘻孔・再発リスクに応じ後日切除する。すべてのドレナージ後に自動的に手術するわけではない。

肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）は速やかに切開排膿incision and drainage切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿）する。複雑痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）には非切開性シートンsetonシートン（seton）seton（シートン）を留置し、抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）などの内科治療と連携する。活動性直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）がある状態で侵襲的な括約筋修復術repair修復術（repair）repair（修復術）を急がない。難治例では便流変更、最終的に直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）を検討する。

術後再発予防

Crohn病は吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）近傍に内視鏡的再発しやすく、症状出現は遅れる。喫煙、穿通性facultative通性（facultative）facultative（通性）病変、肛門周囲病変、既往切除、広範小腸病変などで高リスクとなる。

• 全例で禁煙、栄養、服薬アドヒアランスmedication adherence服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）を支援する。
• 再発リスクに応じ、抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）、他の生物学的製剤、チオプリンなどの術後予防を早期に検討する。
• 術後6〜12か月に回腸結腸内視鏡を行い、Rutgeertsスコアなどで無症候性再発を検出し、治療を調整する。
• 便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）や画像は補助となるが、標準的な内視鏡評価を完全には置き換えない。

まとめ

• Crohn病手術は治癒ではなく、合併症と難治症状を解決するために行う。
• 膿瘍は抗菌薬＋経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を先行し、栄養・ステロイド・喫煙を最適化する。
• 限局切除と狭窄形成術strictureplasty狭窄形成術（strictureplasty）strictureplasty（狭窄形成術）で腸管を温存し、短腸症候群short bowel syndrome, SBS短腸症候群（short bowel syndrome, SBS）short bowel syndrome, SBS（短腸症候群）を防ぐ。
• 肛門周囲病変は排膿・シートンsetonシートン（seton）seton（シートン）と生物学的製剤を連携させる。
• 手術時点で術後予防を計画し、6〜12か月内視鏡で早期再発を拾う。