潰瘍性大腸炎の外科的側面

🧠 全体像：潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）では大腸・直腸を切除すれば腸炎の再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）源を除ける。急性重症例は入院時から外科医が関わり、静注ステロイド反応をday 3に判定して救済療法または大腸亜全摘subtotal colectomy大腸亜全摘（subtotal colectomy）subtotal colectomy（大腸亜全摘）へ進む。待機elective待機（elective）elective（待機）手術では回腸嚢肛門吻合ileal pouch-anal anastomosis, IPAA回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA）ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合）と永久回腸瘻ileostomy回腸瘻（ileostomy）ileostomy（回腸瘻）を、機能・妊孕性・癌リスク・患者希望で選ぶ。

病態

潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）は直腸から口側oral side (proximal, toward the mouth)口側（oral side (proximal, toward the mouth)）oral side (proximal, toward the mouth)（口側）へ連続する大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）炎を基本とし、Crohn病のような区域性segmental区域性（segmental）segmental（区域性）全層炎ではない。ただし急性重症例では炎症が深部へ及び、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）・穿孔を来し得る。

手術適応

緊急・準緊急

• 遊離穿孔free perforation遊離穿孔（free perforation）free perforation（遊離穿孔）、汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）
• 制御不能な大量出血
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）と全身毒性
• 静注ステロイドと適切な救済療法に反応しない急性重症UC
• 臓器障害、乳酸上昇、腹部所見悪化など進行する敗血症

待機的

• 最適な薬物療法でも活動性が持続し、生活の質が損なわれる
• ステロイド依存または薬剤毒性・治療不能な副作用
• 内視鏡切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）な異形成、多発・不可視の高リスク異形成、大腸癌
• 小児の成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）・思春期遅延delayed puberty思春期遅延（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅延）
• 慢性狭窄など、癌を除外できない合併症

可視性が良く完全内視鏡切除できる限局異形成は、専門チームで切除と厳密監視を選べる。異形成があるだけで全例即時大腸全摘total colectomy大腸全摘（total colectomy）total colectomy（大腸全摘）としない。

急性重症UCの判断

急性重症UCは、通常1日6回以上の血性便に発熱、頻脈、貧血、炎症反応高値などの全身毒性を伴う。入院時に便培養・Clostridioides difficile検査、血算・CRP・電解質・アルブミン、腹部単純X線plain abdominal radiograph腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線）またはCTを評価し、前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）なしの柔軟なS状結腸鏡と生検で重症度・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）を評価する。

出血があっても、原則として薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）予防を行う。抗菌薬は感染・敗血症・穿孔が疑われる場合に限り、ルーチン投与しない。

flowchart TD
    A["急性重症UCで入院"] --> B["静注ステロイド＋VTE予防＋感染除外"]
    B --> C["入院時から大腸外科へ相談"]
    C --> D["day 3に便回数・CRP・全身状態を評価"]
    D --> E["改善"]
    E --> F["内科治療を継続"]
    D --> G["不十分だが安定"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infliximab'>インフリキシマブ</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclosporin'>シクロスポリン</span>救済"]
    H --> I["4〜7日以内に反応なし／悪化"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtotal colectomy'>大腸亜全摘</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='end ileostomy'>終末回腸瘻</span>"]
    C --> K["穿孔・大量出血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>・臓器障害"]
    K --> J

静注ステロイド開始後day 3に反応を客観評価し、反応不良ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）による救済療法、または手術を決める。救済療法で4〜7日以内に十分な改善がない、または途中で悪化すれば手術を遅らせない。穿孔・制御不能出血・進行する臓器障害では救済薬を挟まず緊急手術を行う。

術式

急性期

大腸亜全摘subtotal colectomy大腸亜全摘（subtotal colectomy）subtotal colectomy（大腸亜全摘）＋終末回腸瘻end ileostomy終末回腸瘻（end ileostomy）end ileostomy（終末回腸瘻）を行い、直腸断端を残す。重症炎症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、ステロイド・生物学的製剤曝露下で一期的single-stage一期的（single-stage）single-stage（一期的）骨盤操作や回腸嚢作成を避け、全身状態回復後に直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）・再建を計画する。

待機的再建

回腸嚢肛門吻合ileal pouch-anal anastomosis, IPAA回腸嚢肛門吻合（ileal pouch-anal anastomosis, IPAA）ileal pouch-anal anastomosis, IPAA（回腸嚢肛門吻合）は通常J型回腸嚢を作成し、2期または3期で行う。括約筋機能不良、明らかなCrohn病、患者が嚢を希望しない場合は終末回腸瘻end ileostomy終末回腸瘻（end ileostomy）end ileostomy（終末回腸瘻）が適する。年齢だけでIPAAを否定せず、機能、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、肥満、妊孕性、患者の価値観を評価する。

術後管理

• 回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）：排便回数増加、切迫、腹痛、発熱を来し、内視鏡・組織で感染、虚血、Crohn病様病変を鑑別する。急性例は抗菌薬が第一選択となることが多い。
• 縫合不全・骨盤内敗血症pelvic sepsis骨盤内敗血症（pelvic sepsis）pelvic sepsis（骨盤内敗血症）：早期認識とドレナージ、便流変更を行う。
• 機能：頻便、夜間排便、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）を評価し、食事・薬物・骨盤底治療を組み合わせる。
• 妊孕性：骨盤手術後は女性不妊リスクinfertility不妊リスク（infertility）infertility（不妊リスク）が上がるため、術前に説明し、若年患者では腹腔鏡手術laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）や妊孕性温存相談を行う。
• ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）：皮膚管理、脱水・高排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）、心理社会的支援psychosocial support心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援）を専門看護師nurse看護師（nurse）nurse（看護師）と行う。
• 癌監視：直腸断端を残す場合は内視鏡監視を継続する。IPAA後も既往異形成・癌、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）、慢性回腸嚢炎pouchitis回腸嚢炎（pouchitis）pouchitis（回腸嚢炎）など高リスクでは嚢・移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）監視を行う。

💡 大腸・直腸切除proctectomy (rectal resection)直腸切除（proctectomy (rectal resection)）proctectomy (rectal resection)（直腸切除）はUCの腸管病変を根治するが、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）や関節・皮膚などの腸管外病変が必ず消失するわけではない。

まとめ

• 急性重症UCは入院時から外科医が関与し、day 3にステロイド反応を判定する。
• 穿孔・大量出血・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、救済療法不応では手術を遅らせない。
• 急性期手術は大腸亜全摘subtotal colectomy大腸亜全摘（subtotal colectomy）subtotal colectomy（大腸亜全摘）＋終末回腸瘻end ileostomy終末回腸瘻（end ileostomy）end ileostomy（終末回腸瘻）とし、回腸嚢作成は回復後に分期する。
• 待機elective待機（elective）elective（待機）手術はIPAAまたは終末回腸瘻end ileostomy終末回腸瘻（end ileostomy）end ileostomy（終末回腸瘻）を、括約筋機能・妊孕性・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・希望で選ぶ。
• 残存直腸、回腸嚢、高リスク移行帯transformation zone (prostate: transition zone)移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯）には術後も癌監視が必要である。