消化管：炎症性腸疾患

🧠 UC と CD を対比で覚える: UC は「大腸の粘膜を主体に連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）に侵す（血性下痢）」、CD は「口〜肛門のどこでも・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）に飛び石状（敷石像cobblestone appearance敷石像（cobblestone appearance）cobblestone appearance（敷石像）、瘻孔）」。両者ともマイクロバイオームmicrobiomeマイクロバイオーム（microbiome）microbiome（マイクロバイオーム）＋遺伝＋免疫の異常。急性重症UCでは炎症が壁深部へ及ぶことがあり、穿孔や中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）を見逃さない。

炎症性腸疾患

潰瘍性大腸炎（UC）

• 大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）に限局、直腸をよく侵す。数週続く血性下痢（→貧血）、増悪と完全寛解。
• 臨床:
  • 血性下痢
  • 疝痛
  • 切迫感urgency切迫感（urgency）urgency（切迫感）
  • しぶり感tenesmusしぶり感（tenesmus）tenesmus（しぶり感）
  • 失禁
  • 血/粘液
  • 全身症状
• 腸管外:
  • 関節炎（最多）
  • ぶどう膜炎/上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）
  • 原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）
  • 血栓塞栓
• 診断:
  • 4週超の下痢
  • 内視鏡
  • 生検（陰窩膿瘍crypt abscess陰窩膿瘍（crypt abscess）crypt abscess（陰窩膿瘍）、萎縮）
• 急性合併症:
  • 重度出血severe bleeding重度出血（severe bleeding）severe bleeding（重度出血）
  • 劇症大腸炎fulminant colitis劇症大腸炎（fulminant colitis）fulminant colitis（劇症大腸炎）
  • 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）：非閉塞性大腸拡張（典型的には横行結腸transverse colon横行結腸（transverse colon）transverse colon（横行結腸）径 >6 cm）と全身毒性を伴う救急病態。固定死亡率で判断せず、穿孔・腹膜炎・臓器障害なら直ちに外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を検討する
• 慢性:
  • 狭窄
  • 大腸癌リスク↑

クローン病（CD）

• 全層性炎症transmural inflammation全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症）で、終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）・大腸が好発部位。間欠的増悪＋寛解。
• 病態: NOD2などの遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、喫煙を含む環境因子、粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）・菌叢・免疫応答の相互作用により、TNFやIL-23経路を含む炎症が持続する。特定曝露の固定倍率や単一菌single causative organism (monomicrobial)単一菌（single causative organism (monomicrobial)）single causative organism (monomicrobial)（単一菌）の検出率だけで個人の発症を説明しない。
• 症状（特徴）:
  • 潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）
  • 体重減少/吸収不良（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））
  • 遷延非血性下痢＋疝痛（遠位回腸distal ileum遠位回腸（distal ileum）distal ileum（遠位回腸）→RLQ痛）
  • 疲労
  • 発熱
• 💡 診断: 回腸末端terminal ileum回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端）を含む大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）・生検で粘膜病変を評価し、小腸・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）合併症は腸管超音波intestinal ultrasound腸管超音波（intestinal ultrasound）intestinal ultrasound（腸管超音波）、MRまたはCTエンテログラフィenterographyエンテログラフィ（enterography）enterography（エンテログラフィ）ー、肛門病変は骨盤MRIなどを目的別に使う。血清抗体単独でIBDの確定・除外や予後判定をしない。
• DDx:
  • IBS
  • 乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）
  • 感染性大腸炎infectious colitis感染性大腸炎（infectious colitis）infectious colitis（感染性大腸炎）
  • UC（直腸病変rectal involvement直腸病変（rectal involvement）rectal involvement（直腸病変）・肉眼的出血gross bleeding肉眼的出血（gross bleeding）gross bleeding（肉眼的出血）・小腸を侵さない）

IBD の治療

治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は症状改善だけでなく、ステロイドを用いない寛解steroid-free remissionステロイドを用いない寛解（steroid-free remission）steroid-free remission（ステロイドを用いない寛解）と客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な炎症改善である。副腎皮質ステロイドは寛解導入に限定し、維持療法にしない。

• 潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）:
  • 軽症〜中等症は病変範囲に応じて経口・直腸5-ASAを用いる。
  • 中等症〜重症では、抗TNF抗体anti-TNF antibody抗TNF抗体（anti-TNF antibody）anti-TNF antibody（抗TNF抗体）、抗インテグリン抗体anti-integrin antibody抗インテグリン抗体（anti-integrin antibody）anti-integrin antibody（抗インテグリン抗体）、IL-12/23・IL-23阻害薬、JAK阻害薬、S1P受容体調節薬S1P receptor modulatorS1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬）などを、既治療と感染・血栓・悪性腫瘍などの個別リスクで選ぶ。
  • 急性重症例は入院、静注ステロイド、感染除外、薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的VTE予防を行い、day 3で反応不十分ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはシクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）救済と手術を並行検討する。
• クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）:
  • 限局性軽症回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部）病変ではブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）を検討する。
  • 中等症〜重症・高リスクでは、抗TNF抗体anti-TNF antibody抗TNF抗体（anti-TNF antibody）anti-TNF antibody（抗TNF抗体）、抗インテグリン抗体anti-integrin antibody抗インテグリン抗体（anti-integrin antibody）anti-integrin antibody（抗インテグリン抗体）、IL-12/23・IL-23阻害薬、JAK阻害薬などを早期から選択する。
  • 膿瘍、線維性狭窄、閉塞、難治性瘻孔ではドレナージ・内視鏡・外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を組み合わせる。

過敏性腸症候群

💡 IBS は構造変化conformational change構造変化（conformational change）conformational change（構造変化）なし＝腸と脳の相互作用の障害で、大腸癌リスクを上げない。 警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状や炎症所見がなければRome基準に沿って積極的に診断し、全例を無制限な除外検査へ進めない。

• 慢性腹痛と排便習慣の変化（下痢、便秘、または混合）を示す。警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状や炎症所見があればIBD、感染、腫瘍などを再評価する。