肝機能障害（1）

🧠 肝障害は「急性では完全修復し得るが、反復・持続すると組織が作り替えられる」と捉える。 慢性障害では星状細胞stellate cell星状細胞（stellate cell）stellate cell（星状細胞）が筋線維芽細胞myofibroblast筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞）様に活性化して線維化→肝硬変→HCCへ向かう組織リモデリングtissue remodeling組織リモデリング（tissue remodeling）tissue remodeling（組織リモデリング）が本質である。検査は「①肝細胞傷害（AST・ALT）②胆汁うっ滞（ALP・GGT・ビリルビン）③合成能（アルブミン・凝固）」の3軸で読む。アンモニアは肝性脳症の補助所見だが、単独で診断や重症度を決めない。

肝の機能

• 代謝:
  • 糖質（血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理））
  • 脂質
  • 蛋白（アルブミン、凝固因子、急性期蛋白acute-phase急性期蛋白（acute-phase）acute-phase（急性期蛋白））
• 解毒/活性化:
  • ビリルビン・アンモニア・ステロイド不活化
  • ビタミンDの25-水酸化（最終活性化は腎）
  • 薬物生体内変換drug biotransformation薬物生体内変換（drug biotransformation）drug biotransformation（薬物生体内変換）
• 内分泌:
  • ビタミンD
  • IGF-1/2
  • ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）
• 排泄: 胆汁。
• 貯蔵:
  • グリコーゲン
  • ビタミンAvitamin AビタミンA（vitamin A）vitamin A（ビタミンA）
  • 金属

肝・胆道疾患の原因

検査（3軸で読む）

• ①肝細胞の壊れ: トランスアミナーゼtransaminasesトランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ）（ALT、AST）。アルコール関連肝障害ではしばしばAST優位だが、比だけで病因を決めない。
• ②胆汁の流れ:
  • 抱合型／非抱合型ビリルビンUnconjugated bilirubin非抱合型ビリルビン（Unconjugated bilirubin）Unconjugated bilirubin（非抱合型ビリルビン）
  • 胆汁酸
  • ALP・GGT（胆汁うっ滞で↑）
• ③合成能:
  • アルブミン
  • 凝固因子

アンモニアは合成能検査ではなく、門脈体循環シャントportosystemic shunts門脈体循環シャント（portosystemic shunts）portosystemic shunts（門脈体循環シャント）と解毒障害を背景とする肝性脳症の補助所見である。高値だけでは肝性脳症を診断できず、値と臨床的重症度も必ずしも対応しない。

肝障害の機序（急性・慢性）

flowchart TD
  ACU["急性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adverse effects'>有害作用</span>（エタノール/HAV/毒素/薬）"] --> A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocyte death'>肝細胞死</span> → ROS/PAMP → Kupffer＋免疫活性化"]
  A2 --> A3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stellate cell'>星状細胞</span>活性化（ECM/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth factor'>成長因子</span>）→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='stellate cell'>星状細胞</span>アポトーシス"]
  A3 --> A4{"原因除去と再生が十分か"}
  A4 -->|"はい"| A5["restitutio ad integrum（完全修復）"]
  A4 -->|"いいえ"| A6["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protraction disorder'>遷延障害</span>"]
  CHR["慢性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue remodeling'>組織リモデリング</span>（HBV・HCV・MASLD・アルコール）"] --> C2["慢性炎症・再生機構が抑制"]
  C2 --> C3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stellate cell'>星状細胞</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='myofibroblast'>筋線維芽細胞</span> → 早期線維化"]
  C3 --> C4["線維化 → 血流障害 → 低酸素→ 炎症悪化（悪循環）"]
  C4 --> C5["進行線維化 → 肝硬変 → HCC"]

• 急性: 有害作用adverse effects有害作用（adverse effects）adverse effects（有害作用） → 肝細胞死hepatocyte death肝細胞死（hepatocyte death）hepatocyte death（肝細胞死） → メディエーター（ROS、PAMP）→ Kupffer＋免疫活性化 → 星状細胞stellate cell星状細胞（stellate cell）stellate cell（星状細胞）活性化。原因除去と再生が十分なら完全修復し得るが、傷害が強ければ急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）に至る。
• 慢性: 障害 → 慢性炎症 → 再生機構抑制 → 星状細胞stellate cell星状細胞（stellate cell）stellate cell（星状細胞） → 筋線維芽細胞myofibroblast筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） → 線維化 → 血流障害 → 低酸素（炎症悪化）→ 肝硬変。

ウイルス性肝炎