Pathophysiology · P-2-4
肝疾患 症例1
Liver disease, Case 1
- 前提：病態
- 肝機能障害（1）
症例提示
15歳男児。3日前のウイルス感染後に皮膚黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）へ気づき、嘔吐と下痢を伴っていた。以前から、身体的または精神的ストレス後に黄疸が出現することがあったが、自然軽快するため気にしていなかった。今回は脱力、めまい、頭痛、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）も出現したためGPを受診した。
医師medical doctor医師（medical doctor）medical doctor（医師）は当初、間欠的黄疸からGilbert症候群Gilbert syndromeGilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群）を疑い、その他の症状はウイルス感染に伴うものと考えた。身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）では脾腫も認めた。
確定診断のため母親から追加病歴を聴取すると、出生後に遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）があり、光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）とフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）で改善したことが判明。さらに父にも間欠的黄疸があり、父方祖父は小児期に重症黄疸のため脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）と胆嚢摘出を受けていた。
病態の本質は、GPが依頼した検査と血液塗抹blood smear血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹）で明確になった。
検査 — 血液:
- 白血球: 12 G/L
- 赤血球: 3.2 T/L
- HGB: 80 g/L
- Ht: 0.3
- MCV: 92 fL
- MCH: 28.6 pg (正常)
- MCHCmean corpuscular hemoglobin concentrationMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC）: 380 g/L (高値)
- RDWred cell distribution widthRDW（red cell distribution width）red cell distribution width（RDW）: 19% (高値)
- reticulocyte: 10%
- AST: 19 U/L
- ALT: 23 U/L
- 総bilirubin: 33 μmol/l
- direct bilirubin: 5.2 μmol/l
- LDH: 250 U/L (高値)
- haptoglobin, haemopexin: 低値
- 直接Coombs反応: 陰性
- 浸透圧脆弱性試験osmotic fragility test浸透圧脆弱性試験（osmotic fragility test）osmotic fragility test（浸透圧脆弱性試験）: abnormal
尿:
- UBG: 高値
- bilirubin: 陰性
- HGB: 陽性
血液塗抹blood smear血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹）:
- 高濃染hyperenhancement高濃染（hyperenhancement）hyperenhancement（高濃染）・小型・球状spherical球状（spherical）spherical（球状）細胞
- anisocytosis, poikilocytosis
主要所見と解釈
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| 血液塗抹blood smear血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹）: “高濃染hyperenhancement高濃染（hyperenhancement）hyperenhancement（高濃染）で小型の球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）”、浸透圧脆弱性 “異常” | 球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球） + 浸透圧脆弱性亢進は、赤血球膜異常による破壊を示唆 |
| 家族歴: 父の間欠的黄疸、祖父の脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） + 胆嚢摘出、新生児黄疸neonatal jaundice新生児黄疸（neonatal jaundice）neonatal jaundice（新生児黄疸） | 常染色体優性遺伝autosomal dominant, AD常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD）autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝）の溶血性疾患であり、遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）を支持 |
| HGB 80 g/L、reticulocyte 10%、MCHCmean corpuscular hemoglobin concentrationMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC） 380（高値）、RDWred cell distribution widthRDW（red cell distribution width）red cell distribution width（RDW） 19%（高値） | 貧血に対し網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）が亢進し、過染色性・大小不同anisocytosis大小不同（anisocytosis）anisocytosis（大小不同）を伴う活動性溶血像 |
| 総bilirubin 33、direct 5.2 µmol/L、尿bilirubin陰性、UBG上昇 | 非抱合（間接）bilirubin優位の高bilirubin血症で、肝前性pre-hepatic肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性）/溶血性黄疸に一致 |
| LDH高値、haptoglobin/haemopexin低値、尿HGB陽性 | 血管内/血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）の所見（LDH放出、haptoglobin消費、血色素尿hemoglobinuria血色素尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（血色素尿）） |
| 直接Coombs陰性 | 自己免疫性溶血autoimmune hemolysis自己免疫性溶血（autoimmune hemolysis）autoimmune hemolysis（自己免疫性溶血）を否定し、赤血球固有の膜異常を支持 |
| 脾腫 | 異常球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）の脾捕捉・破壊を反映 |
要点整理
- 診断: 遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）による慢性溶血性貧血と肝前性黄疸prehepatic jaundice肝前性黄疸（prehepatic jaundice）prehepatic jaundice（肝前性黄疸）。
- 病態生理: 遺伝的な赤血球膜蛋白異常 → 赤血球が球状spherical球状（spherical）spherical（球状）化して変形能deformability変形能（deformability）deformability（変形能）低下 → 脾で破壊亢進 → 溶血。
- 黄疸のタイプ: 非抱合高bilirubin血症（尿bilirubin陰性、ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）上昇）で、肝細胞障害型hepatocellular (injury) pattern肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern）hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型）や閉塞型ではない。
- 増悪因子: 感染やストレスで溶血が増悪し、間欠的黄疸として出現する。
- 鑑別の決め手: Coombs陰性（自己免疫性でない）、浸透圧脆弱性異常、塗抹での球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）、強い家族歴。
- 合併症: 色素性胆石pigment gallstone色素性胆石（pigment gallstone）pigment gallstone（色素性胆石）（祖父の胆嚢摘出歴と整合）と、重症例での脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）適応。