Pathophysiology · P-2-5
肝疾患 症例2
Liver disease, Case 2
症例提示
61歳男性。掻痒と、背部へ放散する鈍い心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）を主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）に受診。痛みは食後および夜間に増悪し、制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）でも軽快しない。過去2か月で悪心と食欲低下が頻回となり、8 kgの体重減少を認めた。尿は濃色化し、便色は通常より淡くなった。35年間の喫煙歴があり、飲酒は機会飲酒casual機会飲酒（casual）casual（機会飲酒）。
身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:
- 身長: 175 cm
- 体重: 90 kg
- icterus
- 四肢に掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）
- 無痛性の胆嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大
画像検査:
- 超音波: 膵に約3.5 cmのechogenic lesion、総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）と膵管は軽度拡張
- CT: 膵頭部に3.4 x 3.8 cmのhypodense・hypovascular mass
検査 — 血液:
- 総bilirubin: 310 μmol/l
- direct bilirubin: 275 μmol/l
- AST: 110 U/L
- ALT: 91 U/L
- GGT: 405 U/L
- ALP: 540 U/L
- amylase: 48 U/L
- lipase: 50 U/L
- CA 19-9: > 12000 U/mL (高値)
- CEA: 34.2 ng/mL (高値)
- PT: INR = 2.6
尿:
- UBG: 陰性
- bilirubin: 陽性
主要所見と解釈
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| “無痛性に腫大した胆嚢” | Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）で、胆石より悪性胆道閉塞を示唆 |
| CT: “膵頭部の低吸収・低血流腫瘤”、CA 19-9 > 12000、CEA高値 | 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）所見を伴う膵頭部腺癌に典型的 |
| “濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿） … 便色淡化”、尿bilirubin陽性、UBG陰性 | 腸管にウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）が届かない完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）型黄疸（肝後性post-hepatic肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性））を示唆 |
| 総bilirubin 310、direct 275 µmol/L、GGT 405、ALP 540 U/L | 抱合高bilirubin血症 + 胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）酵素パターンで、胆道閉塞に一致 |
| 8 kg体重減少、食欲低下、背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）性心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） | 後腹膜へ進展する膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）の典型像 |
| INR 2.6 | 胆汁流入欠如による脂溶性ビタミンK吸収不全malabsorption吸収不全（malabsorption）malabsorption（吸収不全）から凝固因子合成clotting factor synthesis凝固因子合成（clotting factor synthesis）clotting factor synthesis（凝固因子合成）が低下 |
| amylase/lipase正常 | 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）を原因とする可能性は低い |
要点整理
- 診断: 膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）による閉塞性（肝後性post-hepatic肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性））黄疸。
- 代表的徴候: Courvoisierの法則。黄疸に無痛性・触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な胆嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大を伴う場合、悪性閉塞を強く示唆する。
- 黄疸のタイプ: 抱合高bilirubin血症。bilirubin尿陽性かつウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）欠如は胆管完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）を示す。
- 病態生理: 腫瘍が総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）を閉塞 → 胆汁うっ滞 → 灰白便acholic stool (clay-colored stool)灰白便（acholic stool (clay-colored stool)）acholic stool (clay-colored stool)（灰白便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、掻痒、ビタミンK依存性凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）。
- 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）: 著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）のCA 19-9（およびCEA上昇）が膵悪性腫瘍を支持。