肝機能障害（2）

🧠 肝不全は、肝細胞量の固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な喪失率ではなく、合成・解毒・代謝機能が生命維持に不足した臨床状態である。 症状は機能喪失から逆算back-calculate逆算（back-calculate）back-calculate（逆算）できる：解毒障害と門脈体循環シャントportosystemic shunts門脈体循環シャント（portosystemic shunts）portosystemic shunts（門脈体循環シャント）→脳症、合成能低下→凝固系異常、胆汁排泄低下→黄疸、肝硬変による血流障害→門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）。急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）は専門施設で緊急評価し、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変）では原因治療と合併症管理を行いながら移植適応を評価する。

肝不全の捉え方

• 急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）：既知の肝硬変がない患者に、一般に発症26週以内の急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）、INR 1.5以上の凝固異常、肝性脳症を来す。発症速度と原因で経過・予後が大きく異なる。
• 慢性肝不全chronic liver failure慢性肝不全（chronic liver failure）chronic liver failure（慢性肝不全）：肝硬変を基盤に、腹水、顕性肝性脳症overt hepatic encephalopathy顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy）overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症）、静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）などの非代償化イベントdecompensating event非代償化イベント（decompensating event）decompensating event（非代償化イベント）を来す。感染などを契機に急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）し、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）へ進み得る。

肝不全の症状（機能喪失から逆算）

flowchart TD
  LF["肝不全・進行肝硬変"] --> PH["1. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal hypertension'>門脈圧亢進症</span><br>CSPHはHVPG 10 mmHg以上"]
  PH --> AS["腹水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portosystemic shunts'>門脈体循環シャント</span>・脾腫・胃<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>"]
  LF --> IC["2. 黄疸（ビリルビン↑）"]
  LF --> CO["3. 再均衡した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic system'>止血系</span>の破綻<br>出血と血栓の両リスク"]
  LF --> HE["4. 肝性脳症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotoxin'>神経毒</span>・炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portosystemic shunts'>門脈体循環シャント</span>"]
  LF --> HR["5. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hepatorenal syndrome'>肝腎症候群</span>（GFR↓）"]
  LF --> EN["6. 内分泌（エストロゲン↑→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spider angioma'>クモ状血管腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gynecomastia'>女性化乳房</span>（gynecomastia））"]

1. 門脈圧亢進症

• 肝静脈圧較差HVPG肝静脈圧較差（HVPG）HVPG（肝静脈圧較差）が5 mmHg超なら類洞性門脈圧亢進sinusoidal portal hypertension類洞性門脈圧亢進（sinusoidal portal hypertension）sinusoidal portal hypertension（類洞性門脈圧亢進）、10 mmHg以上なら臨床的に有意な門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）（CSPH）である。静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）リスクは一般に12 mmHgを超えると高まり、TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）後の圧較差pressure gradient圧較差（pressure gradient）pressure gradient（圧較差）12 mmHg未満は再出血抑制の血行動態目標となる。病因によってHVPGが門脈圧を過小評価し得る。
  • 原因:
    • 肝前性pre-hepatic肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性）（門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓））
    • 肝後性post-hepatic肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性）：静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）
    • 肝性/肝硬変（最多）
  • 機序: 肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）では星状細胞stellate cell星状細胞（stellate cell）stellate cell（星状細胞）収縮、内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）、NO利用能availability利用能（availability）availability（利用能）低下などで抵抗が上がる一方、内臓循環splanchnic circulation内臓循環（splanchnic circulation）splanchnic circulation（内臓循環）では血管拡張が進み、有効循環血漿量effective circulating volume有効循環血漿量（effective circulating volume）effective circulating volume（有効循環血漿量）が低下する。
  • 症状:
    • 腹水（静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）↑＋膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）↓）
    • 門脈体循環シャントportosystemic shunts門脈体循環シャント（portosystemic shunts）portosystemic shunts（門脈体循環シャント）：胃食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）は大量出血源となり、腹壁側副血行路collateral circulation側副血行路（collateral circulation）collateral circulation（側副血行路）はメデューサの頭Caput medusaeメデューサの頭（Caput medusae）Caput medusae（メデューサの頭）として見える。
    • 脾腫/脾機能亢進症hypersplenism脾機能亢進症（hypersplenism）hypersplenism（脾機能亢進症）

2–6

• 黄疸: 非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）↑（溶血、取込み/抱合↓）／抱合型↑（分泌↓、胆管閉塞bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞））。
• 止血系hemostatic system止血系（hemostatic system）hemostatic system（止血系）異常: 凝固促進因子procoagulant factor凝固促進因子（procoagulant factor）procoagulant factor（凝固促進因子）と抗凝固因子anticoagulant factor抗凝固因子（anticoagulant factor）anticoagulant factor（抗凝固因子）の両方が変化し、止血は再均衡する。INR延長だけで出血リスクを判定せず、出血と血栓の両方に注意する。
• 肝性脳症: 解毒障害と門脈体循環シャントportosystemic shunts門脈体循環シャント（portosystemic shunts）portosystemic shunts（門脈体循環シャント）を背景に、感染、消化管出血、便秘、脱水、薬剤などを契機として錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）から昏睡まで来し得る。アンモニア高値だけで診断・重症度判定をしない。
• 肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）AKI: 肝硬変と腹水を背景にAKIを来し、必要な容量補充後24時間以内に改善せず、ショック、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）、閉塞、糸球体・尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）などが主因でない場合に診断する。診断前の機械的な48時間アルブミン投与は必須ではなく、診断後は適応例でテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）＋アルブミンを速やかに開始し、肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）を評価する。
• 内分泌: エストロゲン代謝障害（男性）→ 手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）、クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）。

急性肝不全

• 原因:
  • パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） 過量
  • タマゴテングタケAmanita phalloidesタマゴテングタケ（Amanita phalloides）Amanita phalloides（タマゴテングタケ）
  • 稀にHAV/HBV
• 急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）に凝固異常と肝性脳症を来し、発症から脳症までの時間は数日から数週まで幅がある。症状・所見は以下を含む。
  • 悪心・嘔吐
  • 重度黄疸
  • 脳症
  • 凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）
• 広範壊死massive necrosis広範壊死（massive necrosis）massive necrosis（広範壊死） → 移植。

慢性肝不全

• 原因:
  • 慢性HBV/HCV
  • 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）
  • 慢性アルコール症chronic alcoholism慢性アルコール症（chronic alcoholism）chronic alcoholism（慢性アルコール症）
• 早期無症状 → 進行で:
  • 門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）
  • HCC
  • 静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）
  • 敗血症
  • 多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）
• 肝硬変:
  • 構造喪失
  • 線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）
  • 偽小葉pseudo-lobules偽小葉（pseudo-lobules）pseudo-lobules（偽小葉）
• 分類：Child-Pugh。

代謝機能障害関連脂肪性肝疾患

• 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）は、肝脂肪化hepatic steatosis肝脂肪化（hepatic steatosis）hepatic steatosis（肝脂肪化）に1つ以上の心代謝危険因子を伴い、有害な飲酒harmful drinking有害な飲酒（harmful drinking）harmful drinking（有害な飲酒）量や他の明らかな病因に該当しない病態である。旧称NAFLD、炎症性病型の旧称NASHは、それぞれMASLD、代謝機能障害関連脂肪肝炎MASH代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH）MASH（代謝機能障害関連脂肪肝炎）へ更新された。インスリン抵抗性、脂肪酸負荷、酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）などが相互作用し、MASH、線維化、肝硬変、HCCへ進行し得る。

代謝性肝疾患