急性肝不全と肝性脳症

🧠 全体像：急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）は慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）のない患者に凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）と肝性脳症が急速に生じる病態で、原因検索・解毒を直ちに始め、脳浮腫、低血糖、感染、腎不全を支えながら、悪化前に肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）施設へ相談・搬送する。

定義と分類

急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）は、既知の慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）がない患者で、急性肝障害acute liver injury急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害）に国際標準比international normalized ratio, INR国際標準比（international normalized ratio, INR）international normalized ratio, INR（国際標準比）1.5超の凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）と肝性脳症が加わり、発症から26週以内に進行する病態である。慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）患者の急速な悪化である慢性肝不全の急性増悪acute-on-chronic liver failure慢性肝不全の急性増悪（acute-on-chronic liver failure）acute-on-chronic liver failure（慢性肝不全の急性増悪）とは区別する。

原因

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬を含む総アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）量、処方薬、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、キノコ、旅行、妊娠、自己免疫、家族歴を確認する。薬物濃度drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度）が低くても摂取時刻不明・反復過量では否定できない。

病態

flowchart TD
    A["広範な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞障害</span>"] --> B["解毒・合成・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>糖代謝</span>の破綻"]
    B --> C["アンモニア上昇"]
    C --> D["アストロサイト浮腫"]
    D --> E["肝性脳症・脳浮腫・頭蓋内圧上昇"]
    B --> F["凝固因子低下・INR延長"]
    B --> G["低血糖・乳酸上昇"]
    A --> H["全身炎症・血管拡張"]
    H --> I["ショック・AKI・感染"]

INRは肝合成能を反映するが、抗凝固因子anticoagulant factor抗凝固因子（anticoagulant factor）anticoagulant factor（抗凝固因子）も同時に低下するため出血リスクと単純には一致しない。アンモニア値も脳症重症度と完全には一致せず、臨床経過と併せる。

肝性脳症の重症度

グレードIII〜IVでは誤嚥と換気不全のリスクが高く、熟練者による気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）を行う。鎮静薬は神経評価を妨げにくい短時間作用薬を選ぶ。

初期評価と治療

flowchart TD
    A["ALFを疑う"] --> B["移植施設へ直ちに相談"]
    A --> C["原因検査と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetylcysteine, NAC'>N-アセチルシステイン</span>開始"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cause-specific treatment'>原因別治療</span>"]
    A --> E["血糖・INR・乳酸・アンモニア・腎機能を反復"]
    E --> F{"グレードIII〜IV脳症か"}
    F -->|"はい"| G["挿管・脳浮腫対策・持続監視"]
    F -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>を頻回評価"]
    G --> I["移植適応を継続評価"]
    H --> I

• N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NACアセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（アセチルシステイン）はアセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicityアセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒）で直ちに投与し、原因不明なら結果を待たず開始することが多い。非アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）ALFでも早期脳症で利益が期待される。
• HSVが疑わしい、または原因不明の重症ALFでは、検査確定までアシクロビルを考慮する。
• ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎）、妊娠関連疾患、バッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndromeバッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群）などへ原因別治療Cause-specific treatment原因別治療（Cause-specific treatment）Cause-specific treatment（原因別治療）を行う。
• 血糖を頻回測定し、低血糖をブドウ糖で予防・治療する。電解質、酸塩基、リンを補正する。
• 感染培養を採取し、感染徴候には早期治療する。予防的抗菌薬を全員へ一律投与しない。

脳浮腫・循環・腎管理

• 頭部を約30度挙上し、頸静脈還流を妨げず、低酸素、低血圧、発熱、低Na血症、過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）の長期化を避ける。
• 神経悪化や頭蓋内圧亢進では、高張食塩液またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）を血清Na・浸透圧、腎機能に合わせて用いる。
• 急性ヘルニア徴候で一時的過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）を橋渡しに使うことはあるが、予防的に長時間行わない。
• 血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）低血圧には反応を見た晶質液とノルアドレナリンを用い、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避ける。
• AKI、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、酸塩基・電解質異常、著明な高アンモニア血症hyperammonemia高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症）では持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法）を早期に検討する。

凝固管理と移植評価

活動性出血や侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）がなければ、INRを正常化する目的だけで血漿を投与しない。ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）の可能性には補充する。出血・処置時は血小板、フィブリノゲン、粘弾性viscoelasticity粘弾性（viscoelasticity）viscoelasticity（粘弾性）検査を含めて目標指向goal-directed目標指向（goal-directed）goal-directed（目標指向）に補正する。

キングス・カレッジ基準King's College Criteria (acute liver failure)キングス・カレッジ基準（King's College Criteria (acute liver failure)）King's College Criteria (acute liver failure)（キングス・カレッジ基準）は緊急移植を考える有用な補助だが、単独で搬送や移植相談を遅らせない。

高容量high volume (hypervolemic)高容量（high volume (hypervolemic)）high volume (hypervolemic)（高容量）血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）は専門施設で移植への橋渡しまたは回復支援として検討される。肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）は一律には行わず、診断が治療を変える場合に経頸静脈的生検を検討する。

慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）の顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）HEではラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）とリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）が中心だが、ALFでは有効性が確立せず、腸管拡張や誤嚥を招き得るため一律に流用しない。

まとめ

• 慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）のない患者でINR 1.5超と脳症が26週以内に生じればALFを考える。
• NACと原因検索を直ちに開始し、グレードIII〜IVでは気道確保と脳浮腫管理を行う。
• 予後スコアを待たず移植施設へ早期相early phase早期相（early phase）early phase（早期相）談し、INRだけを理由に予防的血漿投与をしない。