ICUにおける急性出血・出血性ショックの治療

🧠 全体像：出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）では血圧だけを輸液で戻すのではなく、出血源の迅速な同定と止血、血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）中心の止血蘇生hemostatic resuscitation止血蘇生（hemostatic resuscitation）hemostatic resuscitation（止血蘇生）、低体温・アシドーシス・低Ca血症・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）の修正を同時進行する。

病態と出血源

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute blood loss'>急性出血</span>"] --> B["静脈還流と心拍出量低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoperfusion'>組織低灌流</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>低下"]
    C --> D["乳酸性アシドーシス"]
    A --> E["凝固因子・血小板・フィブリノゲン喪失"]
    F["低体温・希釈・低Ca血症"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulopathy'>凝固障害</span>"]
    D --> G
    E --> G
    G --> H["出血増悪"]
    H --> B

外表出血だけでなく、胸腔、腹腔、後腹膜・骨盤、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）、消化管、産科、大動脈、手術部位を検索する。触診、直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）、FAST、胸部・骨盤画像、造影CT、内視鏡を循環状態と疑う部位に合わせて選ぶ。

古典的ATLS出血分類

これは古典的な教育用目安である。高齢、妊娠、β遮断薬、ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）、鎮静、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）では心拍・血圧反応が異なり、単独で出血量や輸血開始を決めない。ショック指数shock index, SIショック指数（shock index, SI）shock index, SI（ショック指数）、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、乳酸、塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）、意識、動的変化を合わせる。

ダメージコントロール蘇生

flowchart TD
    A["大量出血を認識し応援要請"] --> B["直接圧迫・止血帯・骨盤固定など即時止血"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='massive transfusion protocol'>大量輸血プロトコル</span>起動"]
    C --> D["保温した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>中心の蘇生"]
    D --> E["血算・凝固・フィブリノゲン・血液ガス・Caを反復"]
    B --> F["手術・内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>で確実な止血"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goal-directed'>目標指向</span>に製剤・Ca・フィブリノゲンを補充"]
    F --> H["ICUで再出血・臓器障害を監視"]
    G --> H

循環目標と輸液

• 重症頭部・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）がなければ、止血まで収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）80〜90 mmHgまたはMAP 50〜60 mmHgを目安に制限的蘇生を行う。
• 重症外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）では低血圧を避け、MAP 80 mmHg以上を一つの目標とする。
• 平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）は必要最小限とし、早期に血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）へ移行する。ヒドロキシエチルデンプンhydroxyethyl starch, HESヒドロキシエチルデンプン（hydroxyethyl starch, HES）hydroxyethyl starch, HES（ヒドロキシエチルデンプン）を用いない。
• 血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）を遅らせるための大量晶質液投与は、希釈性凝固障害dilutional coagulopathy希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy）dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）、低体温、浮腫を悪化させる。

止血蘇生

• 大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）に従い、赤血球、血漿、血小板をバランスよく投与する。初期は全血またはおおむね1：1：1の比率を用いる施設もあり、検査が得られたら目標指向goal-directed目標指向（goal-directed）goal-directed（目標指向）へ移る。
• トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）は受傷後3時間以内に1 gを10分で静注し、続いて1 gを8時間で投与する。3時間を超えて一律に開始しない。
• フィブリノゲン1.5 g/L以下または粘弾性viscoelasticity粘弾性（viscoelasticity）viscoelasticity（粘弾性）検査で機能的欠乏があれば、フィブリノゲン濃縮製剤またはクリオプレシピテートcryoprecipitateクリオプレシピテート（cryoprecipitate）cryoprecipitate（クリオプレシピテート）を投与する。初回3〜4 gが一つの目安となる。
• イオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを反復測定し、低Ca血症では塩化Caなどで補正する。
• 体幹・輸液・血液を加温し、低体温を避ける。換気と灌流を改善し、重いアシドーシスの原因を是正する。

PT/INR、APTT、血小板、フィブリノゲン、血液ガス、乳酸、イオン化ionizationイオン化（ionization）ionization（イオン化）Caを早期から反復する。利用可能なら粘弾性viscoelasticity粘弾性（viscoelasticity）viscoelasticity（粘弾性）検査（viscoelastic testing：VET）でフィブリノゲン、血小板、線溶を迅速に評価する。

ICUでの継続管理

• ドレーン、創部、消化管、腹腔、後腹膜からの再出血を監視する。
• 乳酸クリアランス、尿量、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、臓器機能を追跡する。
• 止血後は過剰な血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）や正の水分バランスを見直す。
• 輸血関連急性肺障害transfusion-related acute lung injury輸血関連急性肺障害（transfusion-related acute lung injury）transfusion-related acute lung injury（輸血関連急性肺障害）、循環過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）、低体温、高K血症、低Ca血症、溶血を監視する。
• 凝固が安定したら、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）を再評価し、不必要な抗凝固中断を長引かせない。

まとめ

• 出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）の確定治療は止血であり、輸液・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）だけでは救命できない。
• 早期大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）、3時間以内のTXA、Ca・フィブリノゲン・体温の管理を止血と同時に行う。
• 許容低血圧は重症頭部・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）には適用せず、患者背景と臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）で個別化する。