Anesthesiology

Anesthesiology · B-03

ICUにおける糖尿病急性合併症：糖尿病性ケトアシドーシスと高浸透圧高血糖状態

Acute complications of diabetes in the ICU: diabetic ketoacidosis, diabetic hyperosmotic syndrome: pathophysiology, diagnostics, therapy

前提：正常
インスリン分泌とその調節グルカゴン分泌とその調節脂肪酸の酸化・ケトン体
疾患
糖尿病性ケトアシドーシス・高血糖高浸透圧症候群
症状
多尿
検査値
血糖高血糖浸透圧転位性低Na血症有効浸透圧

🧠 全体像：DKAはと代謝性アシドーシス、HHSは高度高血糖とが中心であり、どちらも脱水、K総量欠乏、誘因疾患を同時に治療し、血糖だけでなくケトン・pH・浸透圧が安全な速度で正常化するまで管理する。

病態

flowchart TD
    A["インスリン不足・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='counter-regulatory hormone'>拮抗ホルモン</span>増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic gluconeogenesis'>肝糖新生</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycogenolysis'>グリコーゲン分解</span>"]
    B --> C["高血糖"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span>"]
    D --> E["水・Na・Kの総量欠乏"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketogenesis'>ケトン体産生</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high anion gap metabolic acidosis'>高アニオンギャップ代謝性アシドーシス</span>"]
    C --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperosmolality'>高浸透圧</span>・神経症状"]

ではが蓄積する。では残存インスリンが強いを抑える一方、長期間ので脱水とが著しくなる。両者は約3分の1で重なり得る。

2024年国際合意による診断

DKAを血糖250 mg/dL超だけで定義する旧基準は用いない。血糖200 mg/dL以上または糖尿病既往に、とアシドーシスがそろうことを確認する。

病態 必要条件
DKA ①血糖200 mg/dL以上または糖尿病既往、②3.0 mmol/L以上または2＋以上、③pH 7.3未満またはHCO₃⁻ 18 mmol/L未満の3条件すべて
HHS ①血糖600 mg/dL以上、②300 mOsm/kg超または総浸透圧320 mOsm/kg超、③3.0 mmol/L未満または2＋未満、④pH 7.3以上かつHCO₃⁻ 15 mmol/L以上の4条件すべて
有効血清浸透圧=2×Na++glucose (mg/dL)18\text{有効血清浸透圧} = 2\times Na^+ + \frac{glucose\ (mg/dL)}{18}
=2×Na++glucose18+BUN2.8\text{} = 2\times Na^+ + \frac{glucose}{18} + \frac{BUN}{2.8}

高血糖の概算は次式だが、治療中の実測Naと浸透圧の推移を優先する。

Nacorrected=Nameasured+1.6×glucose−100100Na_{corrected} = Na_{measured} + 1.6\times\frac{glucose-100}{100}

は Na+−(Cl−+HCO3−)Na^+-(Cl^-+HCO_3^-) で求める。高Cl性アシドーシスが治療後に残ることがあるため、DKA消失判定をだけで行わない。

誘因と臨床像

誘因 例
インスリン不足 未診断糖尿病、投与中断、ポンプ不良、用量不足
急性疾患 感染、心筋梗塞、脳卒中、膵炎、外傷、手術、妊娠
薬剤 ステロイド、、、SGLT2阻害薬

DKAでは口渇、多尿、腹痛、悪心・嘔吐、、がみられる。HHSではより強い脱水と意識障害、痙攣、局在神経症状が目立つ。SGLT2阻害薬では血糖が200 mg/dL未満でもDKAを起こし得る。

治療アルゴリズム

flowchart TD
    A["DKAまたはHHSを診断"] --> B["循環・意識・誘因・Kを評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic saline'>等張食塩液</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balanced crystalloid'>平衡晶質液</span>で補液"]
    C --> D{"Kが3.5 mmol/L未満か"}
    D -->|"はい"| E["Kを補充しインスリンを待つ"]
    D -->|"いいえ"| F["持続静注インスリン開始"]
    F --> G{"DKAで血糖250 mg/dL未満か"}
    G -->|"はい"| H["ブドウ糖を追加しインスリンを継続"]
    G -->|"いいえ"| I["補液・インスリン・Kを継続"]
    H --> J["ケトン・pH・HCO₃⁻で終了判定"]
    I --> J
    C --> K["感染など誘因を治療"]

補液

  • 心・腎障害のない成人では、またはを最初の2〜4時間に500〜1,000 mL/時で開始し、血行動態、Na、尿量、体液で調整する。
  • 高齢者、心不全、では約250 mLずつ慎重に投与し、肺うっ血を頻回評価する。
  • HHSでは血糖低下90〜120 mg/dL/時、Na低下10 mmol/L/24時以内、浸透圧低下3〜8 mOsm/kg/時を守る。補液開始後のNa上昇だけで直ちにへ切り替えない。

インスリンとブドウ糖

  • DKA：0.1単位/kg/時を持続静注する。迅速に開始できれば一律のは不要である。
  • HHSで有意な・アシドーシスなし：0.05単位/kg/時。混合型DKA/HHS：0.1単位/kg/時。
  • DKAで血糖が250 mg/dL未満になれば5〜10%ブドウ糖を追加し、インスリンを0.05単位/kg/時へ減量して、消失まで継続する。

K・酸塩基・リン

  • K 3.5 mmol/L未満：Kを補充し、3.5 mmol/Lを超えるまでインスリンを開始しない。
  • K 5.0 mmol/L未満になれば一般に輸液へ20〜30 mmol/Lを加え、血清K 4〜5 mmol/Lを目標にする。腎機能・尿量で個別化する。
  • 炭酸水素Naは一律には投与せず、pH 7.0未満で検討する。
  • リンは一律に補充せず、重いに心筋・呼吸筋障害などがあれば補充する。

は代謝性アシドーシスへの代償である。意識低下や呼吸で挿管する場合、挿管直後から十分なを確保し、急なCO₂上昇によるアシドーシス悪化を避ける。

モニタリングと終了基準

血糖は1〜2時間ごと、電解質、リン、クレアチニン、、静脈pHは原則4時間ごとに測定する。意識、、尿量、浸透圧を追跡する。

病態 消失基準
DKA 0.6 mmol/L未満、かつ静脈pH 7.3以上またはHCO₃⁻ 18 mmol/L以上。血糖200 mg/dL未満が望ましい
HHS 浸透圧300 mOsm/kg未満、血糖250 mg/dL未満、尿量0.5 mL/kg/時超、認知状態の改善

皮下を持続静注終了の1〜2時間前に投与し、無インスリン時間を作らない。1型糖尿病ではを中断しない。

まとめ

  • DKAは糖尿病・ケトン・アシドーシスの3条件、HHSは高血糖・・ケトン軽度・非アシドーシスの4条件で診断する。
  • 補液、インスリン、K補充、誘因治療を同時に行い、低K血症ではインスリンを待つ。
  • 血糖正常化だけで終了せず、DKAはとpH、HHSは浸透圧と意識回復を確認する。