Anesthesiology · B-02
急性膵炎の病態・診断・治療
Acute pancreatitis: pathophysiology, diagnostics, therapy
- 前提：病態
- 膵炎
- 前提：正常
- 膵臓の外分泌とその調節
🧠 全体像：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は膵内での酵素活性化から局所炎症と全身性臓器障害へ進む疾患で、診断は3項目中2項目、重症度は臓器不全の持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）で判定し、早期治療は反応を見た乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、鎮痛、早期経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）が中心となる。
病態と原因
flowchart TD
A["胆石・アルコール・薬剤・代謝異常など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell'>腺房細胞</span>障害または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span>"]
B --> C["膵内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>が早期活性化"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>・浮腫・壊死"]
D --> E["サイトカイン放出・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary leak'>毛細血管漏出</span>"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>・SIRS"]
F --> G["呼吸・循環・腎などの臓器不全"]| 原因 | 手掛かり |
|---|---|
| 胆石 | 胆石、胆管拡張、肝胆道系酵素biliary enzymes胆道系酵素（biliary enzymes）biliary enzymes（胆道系酵素）上昇 |
| アルコール | 多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒）歴 |
| 高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） | 一般に著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）、乳びchyle; chylous乳び（chyle; chylous）chyle; chylous（乳び）血清 |
| 薬剤 | 新規薬剤と時間関係、他原因の除外 |
| ERCP・外傷・術後 | 処置・損傷歴 |
| 高Ca血症 | 副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）など |
| 自己免疫・遺伝性・腫瘍 | 再発、若年、閉塞所見 |
診断
次の3項目中2項目で診断する。
- 急性発症の持続する上腹部痛で、しばしば背部へ放散する。
- 血清リパーゼまたはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）が基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の3倍超である。
- 画像が急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）に合致する。
全例で早期に経腹超音波transabdominal ultrasound, TAUS経腹超音波（transabdominal ultrasound, TAUS）transabdominal ultrasound, TAUS（経腹超音波）を行い、胆石性を評価する。造影CTは診断が不確実、別疾患が疑わしい、または48〜72時間で改善しない場合に選択し、診断済みの軽症例へ直ちに一律施行しない。
重症度：改訂Atlanta分類
| 重症度 | 定義 |
|---|---|
| 軽症 | 臓器不全なし、局所・全身合併症なし |
| 中等症 | 48時間以内に改善する一過性臓器不全transient organ failure一過性臓器不全（transient organ failure）transient organ failure（一過性臓器不全）、または持続性臓器不全を伴わない局所・全身合併症 |
| 重症 | 48時間を超える持続性臓器不全。単一臓器または多臓器 |
局所合併症には急性膵周囲液体貯留acute peripancreatic fluid collection急性膵周囲液体貯留（acute peripancreatic fluid collection）acute peripancreatic fluid collection（急性膵周囲液体貯留）、膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）、急性壊死性貯留acute necrotic collection急性壊死性貯留（acute necrotic collection）acute necrotic collection（急性壊死性貯留）、被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）がある。呼吸、循環、腎の臓器不全を反復評価する。
ランソン基準の位置づけ
ランソンRansonランソン（Ranson）Ranson（ランソン）基準は歴史的な48時間スコアで、現在は毎日の臓器不全、SIRS、BISAPなどと合わせて使い、初期治療開始を待つ理由にしない。次表は非胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）用である。
| 入院時 | 48時間以内 |
|---|---|
| 年齢55歳超 | ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）10%以上低下 |
| WBC 16,000/µL超 | BUN 5 mg/dL超上昇 |
| 血糖200 mg/dL超 | Ca 8 mg/dL未満 |
| AST 250 IU/L超 | PaO₂ 60 mmHg未満 |
| LDH 350 IU/L超 | 塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）4 mEq/L超、体液隔離6 L超 |
胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）用のランソンRansonランソン（Ranson）Ranson（ランソン）基準は別の閾値を用い、入院時は年齢70歳超、WBC 18,000/µL超、血糖220 mg/dL超、AST 250 IU/L超、LDH 400 IU/L超、48時間以内はヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）10%以上低下、BUN 2 mg/dL超上昇、Ca 8 mg/dL未満、塩基欠乏base deficit塩基欠乏（base deficit）base deficit（塩基欠乏）5 mEq/L超、体液隔離4 L超で評価する。両版を混在させない。
初期治療
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["呼吸・循環・腎機能と重症度を評価"]
B --> C["鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactated Ringer's solution'>乳酸リンゲル液</span>を開始"]
C --> D["最初の6時間と次の24〜48時間で頻回再評価"]
D --> E{"経口摂取できるか"}
E -->|"はい"| F["24〜48時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-fat meal'>低脂肪食</span>を開始"]
E -->|"いいえ"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>"]
B --> H{"胆管炎または持続胆道閉塞か"}
H -->|"胆管炎あり"| I["24時間以内のERCP"]
H -->|"なし"| J["緊急ERCPを一律には行わない"]- 乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）を用いた中等度の輸液を行い、心・腎疾患では量を減らす。心拍、血圧、尿量、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、肺うっ血を見て過不足を修正する。
- 十分なオピオイドを含む鎮痛を行い、呼吸抑制と腸管運動を監視する。
- 軽症では忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に応じ24〜48時間以内に低脂肪固形食を開始する。重症・経口不能ではPNより経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を優先し、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）でもよい。
- 感染性壊死を示さない限り予防的抗菌薬を投与しない。膵外感染は通常どおり治療する。
原因・合併症への治療
- 胆管炎合併では24時間以内にERCPを行う。胆管炎や持続閉塞のない胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）に緊急ERCPを一律施行しない。
- 軽症胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）では同一入院中に胆嚢摘出を行い、再発を防ぐ。
- 壊死感染が疑われれば培養・画像を踏まえて抗菌薬を開始し、安定していれば介入を約4〜6週遅らせ、ドレナージから始める段階的介入を用いる。
- 腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、出血、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、呼吸不全、AKI、ショックを監視し、重症例はICUで管理する。
まとめ
- 典型痛、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）3倍超、画像の3項目中2項目で診断する。
- 重症度は48時間を超える臓器不全で決まり、ランソンRansonランソン（Ranson）Ranson（ランソン）基準だけで判断しない。
- 反応を見た乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、鎮痛、早期経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を行い、予防的抗菌薬と一律の緊急ERCPを避ける。