Anesthesiology · B-01

ICUにおける急性腎障害の病態・診断・治療

Acute renal failure in the ICU: pathophysiology, diagnostics, therapy

前提：病態: 急性腎不全の原因と全身的影響
前提：正常: 腎循環・糸球体濾過尿細管輸送過程
疾患: 急性腎障害
症状: 乏尿
検査値: Na排泄分画クレアチニン尿素窒素

🧠 全体像：急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）はクレアチニン上昇または尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）で定義し、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）を並行して調べ、原因治療と体液・電解質管理を行いながら、生命を脅かす合併症があれば数値だけを待たず腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を開始する。

定義

急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）は、次のいずれかを満たす急性の腎機能低下である。

48時間以内に血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）が0.3 mg/dL以上上昇
7日以内に血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）が基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の1.5倍以上へ上昇
尿量が0.5 mL/kg/時未満の状態が6時間以上持続

クレアチニンは変化が遅く、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、輸液希釈、薬剤の影響を受ける。尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）は早い手掛かりだが、閉塞、循環不全、薬剤、測定誤差measurement error測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差）を確認する。

KDIGO重症度

ステージStageステージ（Stage）Stage（ステージ）	血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）	尿量
1	基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の1.5〜1.9倍、または0.3 mg/dL以上上昇	0.5 mL/kg/時未満が6〜12時間
2	基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の2.0〜2.9倍	0.5 mL/kg/時未満が12時間以上
3	基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）の3倍、4.0 mg/dL以上への上昇、または腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）開始	0.3 mL/kg/時未満が24時間以上、または無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）12時間以上

血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）と尿量のうち、より重いStageを採用する。

原因分類

flowchart TD
    A["腎機能低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic renal'>腎実質性</span>：腎組織障害"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>：尿路閉塞"]
    B --> E["長引けば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic tubular injury'>虚血性尿細管障害</span>"]
    C --> F["糸球体・尿細管・間質・血管病変"]
    D --> G["水腎症・膀胱拡張"]

分類	代表原因	手掛かり
腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）	出血、脱水、敗血症、心不全、肝硬変、腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）障害	低灌流、体液喪失、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）、薬剤歴
腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）	虚血・毒性急性尿細管障害acute tubular injury, ATI急性尿細管障害（acute tubular injury, ATI）acute tubular injury, ATI（急性尿細管障害）、糸球体腎炎、間質性腎炎、血管炎、TMA	顆粒円柱granular cast顆粒円柱（granular cast）granular cast（顆粒円柱）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、蛋白尿、皮疹、溶血
腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）	前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、腫瘍、結石、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）、カテーテル閉塞	排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）、水腎症

NSAIDsは輸入細動脈afferent arteriole輸入細動脈（afferent arteriole）afferent arteriole（輸入細動脈）を収縮させ、ACE阻害薬・ARBは輸出細動脈efferent arteriole輸出細動脈（efferent arteriole）efferent arteriole（輸出細動脈）を拡張させるため、灌流依存状態で糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）を低下させ得る。造影剤、アミノグリコシド、バンコマイシン、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、腫瘍崩壊も確認する。

診断の進め方

flowchart TD
    A["AKIを認識"] --> B["以前のCr・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>を確認"]
    B --> C["循環血液量と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>を評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urethral catheter'>尿道カテーテル</span>と閉塞を確認"]
    D --> E["尿検査・沈渣・血算・電解質・CK"]
    E --> F["腎・膀胱超音波"]
    F --> G{"原因が明らかか"}
    G -->|"はい"| H["原因治療と支持療法"]
    G -->|"いいえ"| I["血清学的検査・腎専門医・生検を検討"]

尿Na、尿素窒素/クレアチニン比BUN/creatinine ratio尿素窒素/クレアチニン比（BUN/creatinine ratio）BUN/creatinine ratio（尿素窒素/クレアチニン比）、Na排泄分画fractional excretion of sodium (FENa)Na排泄分画（fractional excretion of sodium (FENa)）fractional excretion of sodium (FENa)（Na排泄分画）（fractional excretion of sodium：FENa）、尿素排泄分画fractional excretion of urea尿素排泄分画（fractional excretion of urea）fractional excretion of urea（尿素排泄分画）は補助所見にすぎない。利尿薬、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、敗血症、色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）腎症で典型値から外れるため、単独で腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）と尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）を決めない。

治療

敗血症、出血、心不全、閉塞、糸球体腎炎などの原因を治療する。
低容量hypovolemia低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量）なら平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）を用い、反応性を再評価する。うっ血患者へ機械的に輸液しない。
腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を中止・最小化し、腎機能と腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）に合わせて薬剤量を調整する。
K、Na、酸塩基、Ca、リン、Mg、血糖、栄養、体液収支net yield収支（net yield）net yield（収支）を管理する。
ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）の改善には使えるが、AKI予防や腎回復促進目的には使わない。
低用量ドパミン、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）を腎保護目的に一律投与しない。

腎代替療法

開始はクレアチニンやBUNの単独閾値ではなく、臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）と変化速度で決める。代表的適応はAEIOUで覚える。

適応	例
A：アシドーシス	内科治療に反応しない重い代謝性アシドーシス
E：Electrolytes	難治性高K血症など
I：Intoxication	透析可能な薬物・毒物
O：過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）	利尿薬に反応しない肺水腫・体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）
U：Uremia	尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）、脳症、出血など

持続的腎代替療法の方式

方式	主な物質移動	回路の特徴
持続的静静脈血液濾過continuous venovenous hemofiltration (CVVH)持続的静静脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration (CVVH)）continuous venovenous hemofiltration (CVVH)（持続的静静脈血液濾過）	対流convection対流（convection）convection（対流）	置換液を用い、透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）は用いない
持続的静静脈血液透析continuous venovenous hemodialysis (CVVHD)持続的静静脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis (CVVHD)）continuous venovenous hemodialysis (CVVHD)（持続的静静脈血液透析）	拡散	血液と反対方向へ透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）を流す
持続的静静脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)持続的静静脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)）continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)（持続的静静脈血液透析濾過）	拡散＋対流convection対流（convection）convection（対流）	透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）と置換液を併用する

間欠的血液透析intermittent hemodialysis間欠的血液透析（intermittent hemodialysis）intermittent hemodialysis（間欠的血液透析）は迅速な溶質・水分除去に適し、持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法）は循環不安定、脳浮腫リスク、緩徐な除水を要する患者で選ばれやすい。方式よりも十分な処方量、抗凝固、アクセス、実施中断を含む実効線量effective dose実効線量（effective dose）effective dose（実効線量）が重要である。

まとめ

AKIはクレアチニンと尿量の両方で診断・重症度判定する。
腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）を並行して検索し、輸液は体液反応性とうっ血を見て処方する。
難治性アシドーシス、高K血症、中毒、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）では数値だけを待たず腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を検討する。