急性腎不全の原因と全身的影響

🧠 ARF は腎の“どこで詰まったか”で3分類: 上流＝腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）（血が来ない、60%）、腎自体＝腎性（実質障害parenchymal injury実質障害（parenchymal injury）parenchymal injury（実質障害）、35%）、下流＝腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）（出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）、5%）。ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）（大量蛋白尿・浮腫）と腎炎症候群nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群）（血尿・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）） は糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害）の2大表現型で、対比で覚える。

ARF の型

flowchart TD
  ARF["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury'>急性腎不全</span>"] --> PRE["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>（60%）：血が来ない<br>総血液量↓（ショック/脱水）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>硬化（renal arteriosclerosis）/静脈血栓"]
  ARF --> REN["腎性（35%）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenchymal injury'>実質障害</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-glomerular'>糸球体前性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular'>糸球体性</span>（glomerular）・糸球体後性（post-glomerular）"]
  ARF --> POST["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>（5%）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='outlet obstruction'>出口閉塞</span><br>前立腺/結石/腫瘍・膀胱神経障害（neurogenic bladder）"]

糸球体前性小血管疾患

• 塞栓: プラーク由来コレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶）。
• TMA: HUS/TTP、DIC、HELLP。
• 血管炎:
  • 寡免疫型pauci-immune寡免疫型（pauci-immune）pauci-immune（寡免疫型）（ANCA：MPA、GPA、EGPA）
  • 免疫複合体型immune complex-mediated (type III)免疫複合体型（immune complex-mediated (type III)）immune complex-mediated (type III)（免疫複合体型）（anti-GBM、IgA最多）
• IgA血管炎（Henoch-Schönlein）: Gd-IgA1過剰 → 免疫複合体 → 皮膚/GI/関節。
• IgA腎症（Berger’s）: 成人最多の原発性GN、メサンギウム沈着mesangial depositionメサンギウム沈着（mesangial deposition）mesangial deposition（メサンギウム沈着） → 蛋白尿/血尿。
• 悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）: 蚤刺し状腎flea-bitten kidney蚤刺し状腎（flea-bitten kidney）flea-bitten kidney（蚤刺し状腎）、線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）、タマネギ状onion-peelタマネギ状（onion-peel）onion-peel（タマネギ状）細動脈炎。

ネフローゼ症候群と腎炎症候群（対比）

ネフローゼ症候群

• MCD: 小児最多、ポドサイトpodocyteポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト）骨格障害 → 選択的アルブミン尿selective albuminuria選択的アルブミン尿（selective albuminuria）selective albuminuria（選択的アルブミン尿）、光顕正常、ステロイド感受性steroid-sensitiveステロイド感受性（steroid-sensitive）steroid-sensitive（ステロイド感受性）。
• FSGS: 成人、ポドサイトpodocyteポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト）障害→糸球体硬化症glomerulosclerosis糸球体硬化症（glomerulosclerosis）glomerulosclerosis（糸球体硬化症）、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）。
• CNF（Finnish）: nephrin/podocin/WT1変異、移植が必要。
• 続発性: 糖尿病、肥満、HIVAN→FSGS。

腎炎症候群

• 免疫複合体＋補体＋サイトカイン → 糸球体増殖glomerular proliferation糸球体増殖（glomerular proliferation）glomerular proliferation（糸球体増殖）。
  • 毛細血管内Endocapillary毛細血管内（Endocapillary）Endocapillary（毛細血管内） → MPGN
  • 毛細血管外Extracapillary毛細血管外（Extracapillary）Extracapillary（毛細血管外）（半月体crescent半月体（crescent）crescent（半月体））→ RPGN
• PSGN:
  • GAS（M蛋白がGBMを模倣）
  • 感染2–3週後
  • ASO抗体

糸球体後性：急性尿細管壊死（ATN）

💡 ARFの最多原因。 内側尿細管inner medullary renal tubule内側尿細管（inner medullary renal tubule）inner medullary renal tubule（内側尿細管）（最低pO₂）が虚血/毒素に弱い → 刷子縁brush border刷子縁（brush border）brush border（刷子縁）喪失＝開始期initiation開始期（initiation）initiation（開始期）→ 脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）＝進展期extension進展期（extension）extension（進展期）→ 細胞死/閉塞→ 再生（BM保持なら）。

• 型:
  • 虚血性（ショック）
  • 色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）（Hb/ミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）/横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症））
  • 腎毒性（重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）・薬）
• 形態:
  • 虚血性→スキップ病変Skip lesionsスキップ病変（Skip lesions）Skip lesions（スキップ病変）・BM断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）（致死率50%）
  • 腎毒性→PCT・BM保持（予後良好）

急性間質性腎炎

• 間質＋尿細管。
  • 原因:
    • 薬剤性（アシクロビル結晶、ペニシリン/NSAIDs/フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）、白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱））
    • 感染（Leptospira、CMV、EBV）
    • 全身性（SLE、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群）
    • 移植拒絶graft rejection移植拒絶（graft rejection）graft rejection（移植拒絶）
  • 形態: 扁平尿細管上皮flattened tubular epithelium扁平尿細管上皮（flattened tubular epithelium）flattened tubular epithelium（扁平尿細管上皮）、単核球浸潤mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration）mononuclear infiltration（単核球浸潤）の浮腫状間質edematous interstitium浮腫状間質（edematous interstitium）edematous interstitium（浮腫状間質）